Mini cex gagal jantung

Ayu Septia
Damayanti
BAGIAN PENYAKIT DALAM
RUANG TULIP
RS ABDUL MOLOEK
 anamnesa

Identitas

Nama: Ngadani Jenis Pria

kelamin:

Usia: 59 Pekerjaan: Buruh

Agama: Islam Pendidikan: SD

Status Menikah Suku: Jawa

perkawinan:

Alamat : gotong royong

MRS : 28 Mei 2018

Keluhan utama:

Sesak napas yang menghebat sejak ± 8 jam SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 2 minggu yang lalu OS mengeluhkan sesak napas ketika sedang mengangkat barang. Keluhan sesak disertai
dengan nyeri dada sebelah kiri yang tidak menjalar ke lengan dan punggung, melainkan keluhan menjalar ke arah
ulu hati. Keluhan ini muncul tidak lebih dari 15 menit. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh waktu. Keluhan akan
membaik apabila OS duduk atau beristirahat. OS juga mengeluhkan batuk (+), os mengatakan muncul keluhan
keringat dingin yang kemudian diikuti dengan munculnya sesak napas, demam (-), jantung berdebar-debar (-),
bengkak pada kaki (-), mual (+), muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

± 8 jam SMRS os mengeluh sesak napas hebat, sesak lebih berat dari sebelumnya, sesak sedikit berkurang bila pasien
beristirhat, sesak disertai dengan nyeri dada kiri yang menjalar ke ulu hati. Os merasa lemas, demam (-) batuk (+), BAB
dan BAK normal. Dirasa keluhan lebih berat dan tidak berkurang, OS membawa dirinya ke RS Abdoel Moeloek untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Os mengaku keluhan ini keluhan yang pertama kali muncul. Os mengaku memiliki riwayat penyakit kencing manis
yang terkontrol, pasien selalu meminum obat rutin dan memeriksakan kadar gulanya ke puskesmas.

Os mengaku memiliki kebiasaan merokok dari usia muda selama kurang lebih 15 tahun, dalam sehari os
menghabiskan 1-2 bungkus rokok per hari. Os merupakan pedagang warung 24 jam, yang waktu tidur dan
istirahatnya sangat minim. Os mengaku jarang berolahraga.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

-Riwayat Diabetes Melitus tipe II -Riwayat penyakit dengan keluhan

yang sama disangkal.
-Riwayat stroke disangkal

-Riwayat penyakit pernafasan

(asma) disangkal

-Riwayat sakit ginjal disangkal

-Riwayat operasi katarak 2 -Riwayat darah tinggi, kencing

tahun yang lalu manis, penyakit ginjal dan asma
- Riwayat hipertensi disangkal disangkal.

-Riwayat penyakit infeksi tidak

ada
Pemeriksaan fisik

Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran GCS E4M6V5 : 15 (composmentis)
Tekanan darah 120/80 mmHg
HR 84x/menit regular, isi dan
tegangan cukup
RR 32x/menit
T 36,3 C
BB 52 kg
TB 165 cm
IMT 19.1 (normal)
 Status generalis

Kulit sawo matang, lesi (-), efloresensi (-), pigmentasi kulit dbn,
ikterus kulit (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-)
Kepala Simetris, lesi (-), pertumbuhan rambut tersebar merata
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -
/-
Hidung Dalam batas normal. tidak tampak ada kelainan pada
hidung
Telinga Dalam batas normal. pendengaran baik, tidak tampak
ada kelainan pada telinga
Mulut Tidak ada pembesaran tonsil, lidah pucat (-), gusi
berdarah (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelanjar tiroid (-), JVP 5+2 cmH2O
Dada Thoraks normal simetris kanan dan kiri, retraksi dinding
thoraks (+)
Paru-paru I : simetris kanan kiri

P: fremitus kanan dan kiri simetris

P: sonor dikedua lapang paru

A: vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus dikedua lapang basal,

whezing (-)
Jantung I: ictus cordis terlihat di ICS VII linea axilaris anterior sinistra

P: ictus cordis teraba di ICS VII linea axilaris anterior sinistra

P: batas atas jantung ICS II parasternalis sinistra, batas kanan linea

parasternalis dextra ICS V, batas kiri linea axilaris anterior sinistra ICS VII .

A: BJ I dan BJ II (+) , murmur (+), gallop (-)

Abdomen I: cembung, simetris

A: bising usus (+) normal

P: lemas, nyeri tekan (+) dibagian epigastrium, palpasi hepar dan lien
sulit dinilai
P: timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas atas Edema (-/-), akral hangat +/+, kekuatan motorik 5/5, clubbing finger -/-

Ekstremitas bawah Edema (-/-), akral hangat +/+, kekuatan motorik 5/5, clubbing finger -/-
-Diagnosis sementara: Angina pektoris tidak
stabil

-Diagnosis banding:
-CHF
-Asma
-CKD
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Darah Lengkap
15/5/2018
Hb 15 g/dl (dbn)
Leukosit 9.600/ul (dbn)
Eritrosit 5,7 juta/ul (dbn)
Hematokrit 47% (dbn)
Trombosit 223.000/ul (dbn)
MCH 27 (dbn)
MCV 84 (dbn)
MCHC 32 (dbn)
Hitung jenis Basofil 0%, eosinofil 0%, batang
0%, segmen 65%, limfosit 25%,
monosit 25%
LED 9 mm/jam (dbn)
Laboratorium kimia darah
15/5/2018
GDS 122 mg/dl (dbn)
Ureum 29 mg/dl (dbn)
Creatinine 1,00 mg/dl (dbn)
Natrium 134 mmol/l (dbn)
Kalium 3,2 mmol/l (↓) N: 3,5-5,0
Calsium 8,5 mg/dl (dbn)
Chlorida 95 (↓) N: 96-106
Ro thoraks CTR >50 %
EKG Irama: sinus
Regularitas: reguler
Laju QRS: 300/3: 100x/menit
Axis: normoaxis
Gel. P: 0,08 sec (normal), P mitral di V1
Interval PR: 0,16 sec (normal)
Komplek QRS: 0,04 sec(sempit) ; poor R wave
progression, Q patologis (-)
Segmen ST: isoelektrik
Gel. T: Tinverted di V4-V6

Rencana pemeriksaan Biomarka Brain Natriuretic Peptide (BNP)

Echokardiograf

Hasil Echokardiograf: LVEF 42%

 Tata laksana

Non farmakologis Farmakologis

- Bed rest total IVFD RL X gtt/menit mikro
-oksigenasi Injeksi Furosemide 1x20 mg (iv)
- monitoring kardiak Digoxin 2x0,125 mg
- olahraga teratur
- diet jantung 23 – 25
kkal/KgBB/24 jam
Aspilet 1x80 mg
Captopril 1x12,5
prognosis

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad sanationam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam