BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Margo Dadi
Masuk RSUAM : 12 September 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Adanya penonjolan bola mata, tidak dapat melihat pada
mata kanan dan bewarna merah, sejak 4 hari yang lalu
setelah kecelakaan lalu lintas.
Keluhan tambahan : Sakit kepala dan sulit bicara.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUAM dengan keluhan adanya penonjolan
bola mata dan bewarna merah serta tidak dapat melihat pada mata kanan, sejak 4
hari yang lalu setelah terbentur dashboard motor karena kecelakaan lalu lintas
motor dengan motor di Cilegon. Pada saat kejadian, pasien tidak sadar dan
keluar darah melalui hidung. Pasien sempat dirawat di RS krakatau steel tetapi
pulang paksa dan langsung dibawa oleh paman pasien ke RSUAM. Pasien juga
merasa sakit kepala dan sulit untuk berbicara. Riwayat muntah setelah
kecelakaan disangkal. Riwayat keluar darah dari mata dan telinga juga
disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya disangkal, riwayat diabetes
mellitus disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat alergi makanan atau
obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat diabetes mellitus disangkal, dan riwayat hipertensi disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : apatis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : tidak diukur

Status generalis
Kepala
Bentuk : Normochepal
Rambut : Hitam dan putih, tersebar merata
Mata : Simetris
Hidung : Sekret (-), nyeri (-)
Telinga : Simetris, sekret (-)
Mulut : Bibir sianosis (-)

Leher
Inspeksi : Kesan dalam batas normal (edema (-), hiperemis (-)
Palpasi : Massa (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
JVP : Tidak dilakukan pemeriksaan

3
 Thorax
Paru : Kesan dalam batas normal (Simetris, FTka=Ftki, sonor
+/+, vesikuler +/+)
Jantung : Kesan dalam batas normal (Batas jantung normal, BJ I/II
reguler)

Abdomen
Hepar : Kesan dalam batas normal (tidak ada pembesaran)
Lien : Kesan dalam batas normal (tidak ada pembesaran)

Ekstremitas : Normotonus, kekuatan 5

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)

0 VISUS >6/60 (BS)
Tidak dilakukan KOREKSI Tidak dilakukan
Shadow test (-) SKIASKOPI Shadow test (-)
Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan
Eksoftalmus (+), BULBUS OCULI Eksoftalmus (-),
endoftalmus (-), deviasi (-), endoftalmus (-), deviasi (-),
strabismus (-), nistagmus (-) strabismus (-), nistagmus (-)
Hitam, simetris, terdapat SUPERSILIA Hitam, simetris
luka yang telah dijahit
Parase N III, IV, VI (+) PARESE/PARALISE N III, IV, VI normal
Edema (+), hiperemis(+), PALPEBRA Edema (+), hiperemis (+),
nyeri tekan (+), ektropion (- SUPERIOR nyeri tekan (+), ektropion (-

4
 ), entropion (-),hordeolum ), entropion (-),hordeolum (-
(-), trikiasis (-), lagoftalmos ), trikiasis (-)
(+)
Edema (+),ektropion (-), PALPEBRA Edema (+),ektropion (-),
entropion (-),hiperemis (+), INFERIOR entropion (-),hiperemis (+),
nyeri tekan (+), trikiasis (-) nyeri tekan (+), trikiasis (-)
Hiperemis (+), anemis (- CONJUNGTIVA Hiperemis (+), anemis (-
),papil (-), folikel (-), PALPEBRA ),papil (-), folikel (-),
siktariks (-), korpus alienum siktariks (-), korpus alienum
(-) (-)
Hiperemis (+), folikel (-), CONJUNGTIVA Hiperemis (+), folikel (-),
papil (-) FORMICES papil (-)
Injeksi mix (+), jaringan CONJUNGTIVA Injeksi (-), jaringan
fibrovaskular (-), BULBI fibrovaskular (-), perdarahan
perdarahan sub konjungtiva sub konjungtiva (-), sekret (-
(+), sekret (-) )
Ikterik (-) SCLERA Ikterik (-)
Lesi (+), berbentuk CORNEA Jernih, infiltrat (-), ulkus (-),
setengah lingkaran dari arah edema (-)
jam 9 s.d jam 3, bagian
inferior, tepi tak tegas
Normal, jernih, hipopion (- CAMERA OCULI Normal, jernih, hipopion (-),
), hifema (-), ANTERIOR hifema (-)
Coklat IRIS Coklat
Reflek cahaya (-) PUPIL Bulat ditengah, reflek
cahaya (+)
jernih, shadow test (-) LENSA jernih, shadow test (-)
Tidak dilakukan FUNDUS REFLEKS Tidak dilakukan
Tidak dilakukan CORPUS VITREUM Tidak dilakukan
Normal (palpasi) TENSIO OCULI Normal (palpasi)
Dakriosistitis (-), SISTEM CANALIS Dakriosistitis (-),
dakrioadenitis (-) LACRIMALIS dakrioadenitis (-)

5
V. Resume
Seorang laki-laki, usia 28 tahun datang dengan keluhan penonjolan bola mata
dan bewarna merah serta tidak dapat melihat pada mata kanan, sejak 4 hari yang
lalu setelah terbentur dashboard motor karena kecelakaan lalu lintas motor
dengan motor di Cilegon. Pada saat kejadian, pasien tidak sadar dan keluar darah
melalui hidung. Pasien sempat dirawat di RS krakatau steel tetapi pulang paksa
dan langsung dibawa oleh paman pasien ke RSUAM. Pasien juga merasa sakit
kepala dan sulit untuk berbicara.

Pada pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan didapatkan visus 0, bulbus

oculi eksoftalmus dengan luka yang telah dijahit pada supersilia. Parase N III,
IV, VI. Pada palpebra superior didapatkan edema, hiperemis, lagoftalmus dan
nyeri tekan. Pada palpebra inferior terdapat edema, hiperemis dan nyeri tekan.
Conjungtiva palpebra dan formiks hiperemis, dan terdapat injeksi mix serta
perdarahan subkonjungtiva pada konjungtiva bulbi. Pada kornea terdapat lesi
berbentuk setengah lingkaran dari arah jam 9 sampai 3 di bagian inferior dengan
tepi tak tegas. Serta refleks cahaya (-)

Pada mata kiri didapatkan visus 6/60 (BS). Pada palpebra superior didapatkan
edema, hiperemis dan nyeri tekan. Pada palpebra inferior terdapat edema,
hiperemis dan nyeri tekan. Conjungtiva palpebra dan formiks hiperemis, dan
terdapat injeksi pada konjungtiva bulbi.

VI. Pemeriksaan Anjuran

CT Scan tanpa kontras potongan aksial :
o Subgaleal hematom regio frontal
o Fraktur lefort tipe 3 dan fraktur tripod dextra
o Fraktur comminutif os frontal
o Vitreous hemoragic di occuli dekstra dan retrobulbar extraconal
o Hemosinus paranaslis
o Epidural hematom minimal frontal aspek dekstra

6
 o Pneumocephalus
o Oedem cerebri

VII. Diagnosis Banding

Traumatic Opitc N. II OD
Trauma retina
Perdarahan badan kaca
Trauma yang mengakibatkan kerusakan pada kiasma optic

VIII. Diagnosis Kerja

Traumatic Optic N. II OD

IX. Penatalaksanaan
Non-medikamentosa
Kompres dingin
Mata ditutup dengan kasa

Medikamentosa
Gentamicin eye drop 4x OD
Metilprednisolon injeksi IV 4x250, 3 hari

X. Prognosis
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanationam : ad malam