DOKUMENTASI PROSES

KEPERAWATAN PADA TATANAN

PELAYANAN KESEHATAN

By Endang Suartini
 1. DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN
AKUT/RAWAT JALAN

• Dokumentasi di keperawatan akut merupakan

dokumentasi yang dilaksanakan di keperawatan
akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain
riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi
selama masa akut, respons terhadap pengobatan
atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik
dan lain-lain. Keperawatan akut adalah
keperawatan yang bersifat sementara
(keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di
ruang UGD/Poli
 Komponen Dokumentasi Perawatan Akut

a. Pengkajian
-Dokumentasi keperawatan dimulai
dengan pengkajian masuk oleh
perawat
- Data primer dikumpulkan dari
pasien dan keluarga, pemeriksaan
fisik, dokter, dan pencatatan
kesehatan yang ada
 b. Diagnosa Perawatan
a) Nyeri berhubungan dengan insisi dan intervensi bedah
b) Gangguan mobilitas fisik, berhubungan dengan
terpasangnya gips atau traksi.
c.) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lamanya
tirah baring dan berkurangnya kepadaan sirkulasi.
d). Potensial mencelakai diri/kematian berhubungan
dengan riwayat bunuh diri.
e) Risiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan
ketidakmampuan mengeluarkan sekresi dan batuk efektif.
 c. Rencana Keperawatan
a) Intervensi perawatan
b) Apa yang akan dilakukan
c) Berapa sering dan cara melakukannya
(intervensi dan proses)
d) Apa yang akan terjadi akibat intervensi dan
kapan terjadinya (hasil yang diharapkan).
d. Implementasi
Dokumentasi implementasi merupakan
mayoritas dokumentasi proses
keperawatan.
e. Evaluasi
Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan
klien terhadap tujuan )
 2. DOKUMENTASI DI PERAWATAN JANGKA
PANJANG/RAWAT INAP

- Dokumentasi di perawatan jangka panjang

merupakan dokumentasi yang dilaksanakan
pada pasien yang menjalani rawat inap lama
(beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan
beberapa tahun), sepanjang hidup atau
selama masa pemulihan.
- Kelompok pasien yang dirawat di tempat
perawatan jangka panjang meliputi kelompok
primer dan sekunder :
1. Kelompok Primer
- Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat
diri sendiri
- Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka
membutuhkan bantuan untuk dapat hidup secara normal
- Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan
dokter, dan beberapa jenis pelayanan kesehatan profesional
- Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi
2. Kelompok Sekunder
- Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan
secara total atau sebagian
- Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan
sehingga dapat melakukan kegiatan seperti sedia kala
- Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua
- Penderita HIV Aids
Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)

a. Pengkajian
Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan
informasi mengenai riwayat kesehatan pasien dan
hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan
ketidaktahuan pasien mengenai informasi
keperawatan diri terhadap kesehatan, pola
komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan,
rusaknya system pendengaran dan penglihatan,
hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat
mengurangi traumatik pada pasien perawatan
jangka panjang.
b. Diagnosa Keperawatan
a. Demam
b. Penyakit jantung
c. Hipertensi/ hipotensi
d. Hipoglikemi
e. Mual/ muntah
f. Wandering, kebingungan, disorientasi
g. Jatuh, skin tears
h. Perdarahan pada sistem pencernaan
i. Diare
j. Perdarahan pada vagina
k. Cairan yang berlebih
l. Kurangnya intake nutrisi
m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik
(disruptive, agresif, murung/ penyendiri)
n. Ketidakseimbangan, kelemahan
o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian
p. Konstipasi
c. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan merupakan perencanaan
yang digunakan untuk pendokumentasian yang
lebih lanjut
d. Implementasi
a. Terapi medis khusus
b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral
c. Memantau dan melakukan perawatan dalam
keseimbangan elektrolit (kolaborasi)
d. Inisiasi latihan BAB dan BAK
 e Perawatan kateter urin
f. Perawatan kolostomi/ ilestomi
g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
h. Manajemen ventilator
i. Tube feeding/ tube manajement
j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
k. Pengaturan rasa sakit
l. Perawatan luka dekubitus
m. Terapi antikoagulan
n. Latihan jalan
o. Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)
e. Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat
terhadap klien dan respon klien terhadap
tindakan keperawatan sampai tidak terjadi
masalah baru sesuai situasi.
 3. DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN DI RUMAH
“HOSPICE”

Pelayanan keperawatan di rumah merupakan interaksi yang dilakukan

di tempat tinggal keluarga, yang bertujuan untuk meningkatkan dan
mempertahankan kesehatan keluarga dan anggotanya.
a. Pengkajian
a. Informasi Umum / rujukan
- Informasi demografi klien dan data sosial
- Nama, alamat, dan no. telepon kerabat deka
- Nomor telepon alternatif bila kerabat dekat tidak bisa
dihubungi
- Pengasuh utama
- Yang memberikan rujukan
- Identitas dokter yang merawat
- Pihak pembayar
b. Informasi klinik awal, yang didapat dari dokter yang
merawat dan didokumentasikan sebelum atau
dalam 48 jam setelah masuk :
- Diagnosa masuk
- Prognosa
- Penemuan medis terkini termasuk status fisik
dan emosional
- Alergi
- Status nyeri
- medikasi dan instruksi pengobatan
- Rencana pengobatan tentatif
 - Batas diet
- Riwayat dan pemeriksaan fisik
c. Pengkajian perawatan awal yang didapatkan pada hari pertama masuk :
- Riwayat perawatan
- Pemeriksaan Fisik
- Kegiatan sehari-hari
- Keterbatasan fungsional
- Kebutuhan akan askep
- Diet / nutrisi
- Nyeri
- Psikososial
- Spiritual
- Tindakan keselamat yang diperlukan
- Alat bantu yang diperlukan
- Kelayakan tempat tinggal
d. Hasil pemeriksaan radiologi, patologi, lab gunakan format standar
e. Data berdasarkan pengamatan, objektif dan tidak menghakimi
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa perawatan yang umum pada perawatan hospice adalah
- Antisipasi cemas berhubungan dengan ancaman kematian
- Inkontinensia total
- nyeri
- Koping yang tidak efektif
- Antisipasi berkabung
- Tidak toleransi terhadap kegiatan
- ADL tidak adekuat
- Gangguan pola tidur
- Distress spiritual
- Gangguan Integritas kulit
c. Rencana Perawatan
Dokumentasi rencana perawatan dalam hospice,
ditujukan pada reaksi pasien dan keluarga terhadap
proses sekaratul maut. Dalam merencanakan perawatan,
perawat mengacu pada masukan dari tim kesehatan lain
yang akan membuat panduan intervensi spesifik yang
mengandung falsafah dasar Hospice yaitu :
a. Berfokus pada kebutuhan fisik, psikososial, dan
spiritual bagi orang yang menghadapi kematian.
Perawatan hospice tidaklah bersifat kuratif
b. Hospice mempromosikan pelayanan terhadap
kebutuhan pasien sakit terminal dan keluarganya
c. Tujuan dan Intervensi hospice adalah
memicu pasien sakit terminal dan
memberikan kenyamanan dan kemaknaan
dalam menghabiskan sisa hidupnya.
d. Tujuan Intervensinya hospice adalah
memebri support emosional dan sspiritual,
pallatif (bukan kesembuhan), untuk
mengurangi gejala seperti nyeri, mual, dan
meminimalkan efek kematian pada
keluarga.
d. Implementasi
Dokumentasikan semua intervensi, terutama yang
bertujuan untuk mengurangi nyeri dan rasa tidak
nyaman.
e. Evaluasi
Dokumentasi tertulis respon pasien dan keluarga
terhadap intervensi perlu untuk mengetahui kemajuan
yang dicapai, memburuknya keadaan atau tidak adanya
perubahan yang dibandingkan dengan kriteria hasil,
dokumentasi dilengkapi dalam waktu beberapa hari
kerja mencakup pelayanan spesifik yang diberikan. bila
pasien meninggal, dipindahkan, atau keluarga keluar
dari hospice, dokumentasi harus segera dilengkapi.