Presentasi Kasus

Koledokolithiasis
Suni Christina Widjaya
406162099
Pembimbing: dr. Sjaiful Bachri, SpB (K) BD
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Umur : 44 tahun
• Pekerjaan : Pedagang dipasar
• Tgl masuk : 12 Maret 2017
• Tgl pemeriksaan : 13 Maret 2017
 Anamnesis
• Dilakukan dibangsal Aster
• Keluhan utama: badan kuning dan nyeri
disemua badan
• Keluhan tambahan: demam menggigil dan
mual
 Riwayat Perjalanan Sekarang
• Pasien datang ke poli bedah digestif dengan kuning disemua
tubuhnya sejak 3 hari SMRS. Kuning disertai dengan nyeri otot
disemua badan terutama otot betis dan paha sampai menyebabkan
pasien sulit berdiri, pasien juga mengatakan adanya nyeri di sendi2
tangan sehingga sulit mengepalkan lengan. Awalnya pasien mengeluh
nyeri perut hilang timbul ± 1 bulan SMRS di kuadran kanan atas
disertai mual. Nyeri dirasakan semakin memberat sejak 9 hari SMRS.
Nyeri tidak menjalar tetapi terkadang disertai rasa panas di pundak.
Nyeri diperparah dengan makan berlemak disangkal. Pasien juga
mengeluh demam 9 hari SMRS bersamaan dengan munculnya nyeri
perut dan mual.
• BAK 1x sehari dan sedikit, warna kencingnya kuning pekat seperti air
teh
• BAB normal tetapi warna tampak seperti dempul
 Riwayat Penyakit Dahulu
• 3 hari SMRS pasien baru keluar dari RS “M” dengan
didiagnosa kolesistitis akut dan gastritis
• Selama di RS “M” pasien melakukan pengecekan lab
darah serial yang menunjukan leukositosis
• Pasien sudah mendapatkan terapi obat:
1. Obat lambung  omeprazole dan ranitidin
2. Anti nyeri  asam mefenamat
3. AB  os tidak ingat namanya
Setelah mengkonsumsi obat  demam dirasa turun
namun kuning masih menetap
• Riwayat kuning sebelumnya disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Status generalis:
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 140/90 mmHg
• HR : 85x/menit, reguler
• RR : 22x/menit
• Suhu : 37,2˚C
Status lokalis (area abdomen)
• Inspeksi : cembung
• Auskultasi : BU (+) normal
• Palpasi : hepatomegali  teraba
membesar 4 jari dibawah arcus costae, tepi
tajam, konsistensi kenyal dan permukan licin, NT
(+). Murphy sign (-)
• Perkusi : timpani pada semua kuadran,
pekak hati (+)
Status lokalis (area mata)
• CA (+/+), SI (+/+)
Status lokalis (extremitas)
• Ikterik di kedua extremitas atas dan bawah
 Diagnosa Banding
• Obstructive jaundice e.c:
1. Koledokolithiasis
2. Periampular tumor (CA caput pankreas, CA
ampulla vateri)
3. Cholangiocarcinoma
• Kolangitis akut
• Hepatitis
• Kolesistitis kronik
• Leptospirosis
 Pemeriksaan Penunjang
• Lab: • Kimia  meningkat
1. Hb: 13,9 g/dl (13,2 – 17,3) 1. Ureum: 250,1 mg/dl
2. Ht: 37 % 2. Kreatinin: 9,39 mg/dl
3. Eritrosit: 4,7 juta/uL 3. SGOT: 119 U/L
4. Lekosit: 18.300/uL 4. SGPT: 150 U/L
(leukositosis) 5. Gama GT: 301 U/L
5. Trombosit: 203.000/uL 6. Alkaline Phospatase: 302
6. Hitung jenis: 0/2/87/5/6 U/L
(neutrofilia) 7. Bilirubin total: 19,19 mg/dl
7. LED: 65 mmHg (0 – 10) 8. Bilirubin direk: 14,95
• Pemeriksaan penunjang lainnya: mg/dl
CA 19 – 9  ↑ CA pankreas dan cholangiocarcinoma
CEA  ↑ CA pankreas
Amilase dan Lipase
HBsAg
 Urinalisa
• Warna urin: coklat
• Kekeruhan: keruh
• Berat jenis: 1,025
• pH: 5
• Protein: +2
• Urobilinogen: 3,2 umol/L
• Eritrosit: +1
 USG Abdomen
• Hepar: IHBD/EHBD melebar
• GB: dinding menebal, batu (+) multiple dengan
ukuran +/- 1 cm , sludge (+), CBD melebar
• Pankreas: ukuran normal, intestitas
echoparenkim homogen normal, tak tampak kista
/nodul dan kalsifikasi
Kesan: pelebaran CBD/IHBD kesan obstruksi distal
DD: batu distal CBD, massa cholangiocarcinoma
 Resume
• Laki-laki, 44 tahun datang dengan keluhan kuning disemua
tubuhnya sejak 3 hari SMRS. Kuning disertai dengan nyeri
otot disemua badan terutama otot betis dan paha sampai
menyebabkan pasien sulit berdiri, pasien juga mengatakan
adanya nyeri di sendi2 tangan sehingga sulit mengepalkan
lengan. Awalnya pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul ±
1 bulan SMRS di kuadran kanan atas disertai mual. Nyeri
dirasakan semakin memberat sejak 9 hari SMRS. Nyeri tidak
menjalar tetapi terkadang disertai rasa panas di pundak.
Pasien juga mengeluh demam 9 hari SMRS bersamaan
dengan munculnya nyeri perut dan mual. Penurunan BB
disangkal.
• BAK sehari hanya sekali dan sedikit, warna kencingnya kuning
pekat seperti air teh
• BAB normal tetapi warna tampak seperti dempul
• PF: perut cembung, hepatomegali 4 jari dibawah arcus
costae, murphy sign (-), CA (+/+), SI (+/+), ekstremitas kuning
• PP: lab lengkap + urinalisa + USG abdomen
 Diagnosa Kerja
• Obstructive jaundice e.c choledocolithiasis
• Dasar diagnosa:
Anamnesis  kuning diseluruh tubuh, urine
warna teh, BAB dempul, riwayat nyeri kolik
PF  murphy sign (-), ikterik di keempat
extremitas, SI (+), CA (+)
PP  lab + urinalisa + USG abdomen
 Tatalaksana
• Rencana MRCP dan ERCP
• Dilanjutkan laparoskopik kolesistektomi
 Prognosis
• Ad vitam : bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : bonam
Tinjauan Pustaka
Anatomi
4-6 cm  30-60 ml

P.D:
•Aorta descendens  Aorta abdominalis  truncus
celiacus  A. Hepatica communis  A. Hepatica propia +
A. Gastroduodenale
•A. Hepatica propia  A. hepatica dextra + sinistra
•A. Hepatica sinistra  A. cysticus
 Fisiologi
• Liver
- Hepatosit  cairan empedu  50% dipekatkan didalam
kandung empedu diluar waktu makan
- Bilirubin indirek  direk
• Empedu  mengandung cairan empedu, td:
1. Garam empedu  mencerna + penyerapan lemak
2. Kolesterol  bahan dasar pembentukan garam
empedu
3. Lesitin  kerja sama dengan garam empedu u/
mencerna lemak
4. Bilirubin  pigmen kuning dari degradasi SDM tua
 Proses
Pengeluaran
Empedu
• Makanan (+) lemak
 duodenum 
pengeluaran CCK 
kontraksi vessica
fellea dan M.
Spinghter Oddi
relaksasi  empedu
keluar  + enzim
pankreas (lipase, dll)
untuk membantu
mencerna lemak
Pembentukan
Fe3+ &
Bilirubin
 Etiologi
• Batu kolesterol
– Batu kolesterol  > sering tipe campuran (70%
kolesterol + sisanya bilirubin + kalsium).
– Warna: putih kekuningan sampai hijau atau hitam.
– Sifat batu: radiolusen dan < 10% bersifat radioopak.
– Baik batu kolesterol murni maupun batu campuran,
yang mengawali terbentuknya batu kolesterol
disebabkan  4 tahapan: supersaturasi – nidus –
kristalisasi – pertumbuhan batu
– FR: obesitas, diet ↑ kolesterol
 Batu Kolesterol
• Didalam empedu:
1. Sekresi kolesterol + lesitin  bentuk vesikel
unilamellar (sferis)
2. Garam empedu  melarutkan vesikel
unilamellar ke bentuk > soluble  mixed
micelles
• Mixed micelles: mengikat kolesterol << 
kolesterol ‘bebas’ diempedu >>  supersaturasi
 sludge – nidus  kristalisasi  batu
kolesterol
 Etiologi
• Batu Pigmen
– Batu pigmen mengandung campuran kolesterol
< 20 %  berwarna gelap karena adanya
kalsium bilirubinat (oksidasi).
– Warna: hitam atau coklat
– Sifat batu: radioopak
– Batu hitam  terbentuk dari dari kalsium
bilirubinat, karbonat, fosfat (kelainan hemolitik
misalnya sferositosis herediter dan anemia sel
sabit).
– Batu coklat  terbentuk dari kalsium bilirubinat
(infeksi).
 Batu Pigmen
• Batu hitam  penumpukan bilirubin indirek
 presipitasi kalsium  kalsium bilirubinat 
oksidasi  kehitaman
• Batu coklat  infeksi bakteri (E. Coli)  stasis
empedu dan proses hidrolisis (ẞ
glukoronidase: bilirubin direk  indirek) 
bilirubin indirek  presipitasi kalsium 
kalsium bilirubinat + bakteri yang mati
 Patofisiologi
• Choledocolithiasis  batu sekunder 75% atau
batu primer 25%
• Kebanyakan batu di CBD terbentuk dari
kandung empedu  duktus sistikus  duktus
koledokus  batu sekunder
• Stasis bilier dan infeksi  lebih sering terjadi
pada populasi Asia  batu primer
 Klinis
• Nyeri RUQ
• Ikterik
• BAK kuning pekat ~ air teh
• BAB dempul ~ pucat
• Mual dan muntah
• Riwayat kolik bilier
• Obstruksi  infeksi  gejala kolangitis  trias
Charcot: demam + nyeri RUQ + ikterik; pentad
Reynold: (+) hipotensi dan ↓ kesadaran
 PF
• Nyeri tekan pada RLQ atau epigastrium.
• Ikterus
• Demam (tanda cholangitis)
 PP
• Laboratorium (bilirubin total, direk, indirek,
gama GT, alkaline phospatase)
• USG abdomen
• ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-
Pancreatography)
• MRCP (Magnetic Resonance Cholangio-
Pancreatography)
 USG MRCP

Acoustic shadow Filling defect

ERCP
 Tatalaksana
•ERCP with sphincterotomy and stone
extraction (dormia basket)  uk batu < 1 cm,
single, non impacted
•Dilanjutkan laparoskopik kolesistektomi
•Open  uk batu > 1 cm, multiple, impacted
•LCBDE (laparoscopic common bile duct
exploration)  minimal invasif dan efektif
 Tatalaksana
•LCBDE (laparoscopic
common bile duct
exploration)  dilakukan
bersamaan dengan
kolesistektomi (minimal
invasif dan > efektif)
-Koledotomi (> 1 cm) dan
Trans sistikus (batu kecil ±
< 8 mm/pasir)
-Angka keberhasilan
koledotomi = trans
sistikus
 Daftar Pustaka
1. Doherty GM. Biliary Tract. In : Current Diagnosis & Treatment
Surgery 13th edition. 2010. US : McGraw-Hill Companies, p544-
55.
2. Enders K W, Chung S. In: Common Bile Duct and Cholangitis.
Ebook Blackwell; 2004
3. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Kolelitiasis. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi 3. 2010. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
4. Sherwood L. Buku Ajar Fisiologi Kedokteranv6th edition. Jakarta:
EGC; 2011.
5. Snell, RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. 6th
Edition. Jakarta: EGC; 2006
6. Hunter JG. Gallstones Diseases. In : Schwart’s Principles of
Surgery 10th edition. 2010. US : McGraw-Hill Companies.