Blok Hepatobilier
Ahmad Fathul Adzmi
4051301213
PENYAKIT PERLEMAKAN HATI
ALKOHOLIK
(AFLD)
Definisi
• Konsumsi alkohol diikuti dgn penimbunan
trigliserid dalam sel hati
• Lemak tertimbun dalam sel hati dalam bentuk
steatosis makrovesikuler dan mendesak inti ke
pinggir
Etiologi & Faktor resiko (AFLD)
• Obesitas
• Jenis kelamin : wanita > laki-laki
• Mengkonsumsi alkohol selama > 10 th
• Konsumsi alkohol
– Pria > 80 g/dL
– Wanita > 30-40 g/dL
Epidemiologi
• Konsumsi alkohol tinggi di sebagian besar negara-
negara Barat. Di AS,> 10% orang bergantung pada
alkohol.
• Laki-laki : perempuan rasionya adalah sekitar 2:1.
Gangguan yang terjadi pada pecandu alkohol,
sering kali secara berurutan, termasuk :
– Perlemakan hati (> 90%)
– Alcoholic hepatitis (10 to 35%)
– Sirosis (10 sampai 20%)
• Hepatocellular carcinoma mungkin juga
berkembang, terutama berkaitan dengan
akumulasi besi.
PATOGENESIS STEATOSIS ALKOHOLIK
Alcoholic Liver Disease
• The Pathology of alcoholic liver disease
comprises 3 major lession :
1. Fatty Liver
2. Alcoholic hepatitis
3. Cirrhosis
Diagnosis
• Adanya hepatomegali
• Ditegakkan dengan biopsi hati
• Sukar dibedakan dengan steatosis non-
alkoholik
Manifestasi klinis
• Adanya infiltrasi sel lemak yang masif
• Konsumsi alkohol yang sedang selama 3 hari
peningkatan lemak di hati
• Berhenti minum alkohol dan makan tinggi
protein an kalori lemak di hati hilang &
steatosis berat pulih dalam 4-6 mgg
• AFL selalu dapat pulih kembali dan tidak
merupakan kerusakan yg progresif
Prognosis
• Prognosis umumnya baik
• Jika berakibat serius dgn penyulit yg
mematikan akibat emboli lemak di paru,
otak, ginjal
KOMPLIKASI
• Pada alkoholik tahap akhir, penyebab langsung
kematian adalah:
– Gagal hati
– Perdarahan masif saluran cerna
– Infeksi (Pada pasien yang rentan)
– Sindrom hepatorenal setelah serangan hepatitis
alkoholik
– Karsinoma hepatoselular (3%-6% kasus)
PENYAKIT PERLEMAKAN HATI
NON ALKOHOLIK (NAFLD)
Definisi
• Apabila kandungan lemak di dalam hati
(sebagian besar terdiri atas trigliserida)
melebihi 5% dari seluruh berat hati
• Ditemukannya min 5-10% sel lemak dari
keseluruhan hepatosit
• Konsumsi alkohol sampai 20 g/ hari non
alkoholik
Epidemiologi
• Banyak ditemukan pada dekade ke-4 dan 5
• Lebih sering pada wanita
• Insidens me↑ pd obesitas dimana 60%
mengalami simple fatty liver, 20-25% NASH,dan
2-3% sirosis.
• Pada penderita DM tipe 2 insiden mencapai 70%
dan pada pasien dislipidemia insiden sekitar 60%
• Prevalensi di Indonesia sekitar 30,6% pada sebuah
studi populasi
Etiologi & Faktor resiko (NAFLD)
Mitokondria rusak
HIT 2
Stress oxidative
fatty
The liver
“TWO HIT” theory
Nekrosis >> regenerasi hepatosit
Cirrhosis
Fibroblast
Other
Steatosis Alcohol Physical laboratory
Diagnosis present? abuse? History findings findings
Fatty liver Yes No Type 2 diabetes, increased Obesity, often Total bilirubin
body mass index, asymptomatic normal,
hyperlipidemia albumin
normal,
AST/ALT
usually < 1:1
Alcohol Yes Yes Alcohol use > 20 to 30 g per Hepatomegaly, gamma-
day (1.5 to right upper glutamyltransf
2 standard drinks) quadrant erase usually
tenderness two times
normal,
transaminase
levels usually <
300 U per L,
AST/ALT ≥ 1:1
Manifestasi klinis
• Biasanya tidak menunjukan gejala
• Beberapa :
– Rasa lemah
– Malaise
– Keluhan tidak enak di perut kanan atas
• Hepatomegali satu-satunya kelainan fisis yg
ditemukan
• Kadang datang dengan komplikasi sirosis :
asites, perdarahan varises
Laboratorium
• Tidak ada pemeriksaan lab yang secara akurat membedakan
steatosis-steatohepatitis atau perlemakan hati non alkoholik-
alkoholik
• Perlemakan hati non alkoholik:
– Peningkatan AST & ALT
– Fosfatase alkali ↑
– G-Gt ↑
– Feritin & transferin ↑
– Hipoalbuminemia
– PT memanjang
– Hiperbilirubinemia sirosis
– Trigliserid ↑ dislipidemi
– Gula darah ↑ DM
Terapi Non farmako
• Mengurangi BB dgn diet dan latihan jasmani
– Intervensi thdp gaya hidup dgn tujuan mengurangi
BB merupakan terapi lini pertama untuk
steatohepatitis non alkohol
– Target: mengoreksi resistensi insulin, obesitas
sentral
– Penurunan BB akan menurunkan AST & ALT
– Hati-hati sindrom yoyo justru akan memicu
progresi penyakit hati
– Lat bersifat aerobik min 30 menit sehari
Gizi
• Mengurangi asupan lemak total menjadi <
30% dari total asupan energi
• Mengurangi asupan lemak jenuh, mengganti
dgn karbohidrat kompleks yg setidaknya
mengandung 15 gr serat kaya akan buah dan
sayuran
• Prinsip: diet rendah lemak
• Energi : sesuai kebutuhan
• Protein : 0,8 – 1,5 g/kgBB/hari
• Karbohidrat : 55-65% dari total kalori
• Lemak : 25-30% dari total kalori
• Vitamin dan mineral
• Terapi farmakologis :
– Antidiabetik & insulin sensitizer :
• Metformin : me↑ kerja insulin pd sel hati & Me↓ produksi
glukosa hati
• Tiazolidindion : sbg ligan PPARg & memperbaiki sensitivitas insulin
pd jar adiposa, hambat ekspresi leptin & TNFα
– Anti hiperlipidemia :
• Gemfibrozil : perbaikan ALT & kadar lipid
– Antioksidan :
• Vit E : hambat produksi sitokin oleh leukosit
• Vit C
• Betain
• N-asetilsitein
– Hepatoprotektor :
• Ursodeoxycholic acid (UDCA) : asam empedu imunomodulator,
pengaturan lipid, sitoprotektif
Sirosis Hepatis
DEFINISI
Sirosis hepatis (SH) adalah penyakit hati menahun yang difus
dan ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat
disertai nodul.
Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis
sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha
regenerasi nodul sehingga terjadi gangguan sirkulasi di dalam
hati.
Kriteria terjadinya sirosis:
o Nekrosis parenkim hati
o Pembentukan akti jaringan ikat
o Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang terganggu
ETIOLOGI
Sumber: Medscape
Klasifikasi
SECARA •Alkoholik
ETIOLOGIS •Kriptogenik dan post hepatitis
DAN •Biliaris
MORFOLOGIS •Kardiak
•Metabolik,keturunan dan terkait obat
Sumber: IPD
Sirosis hati dapat diklasifikasikan menjadi 4 stadium :
Stadium 1 : tidak ada varises,tidak ada asites
Stadium 2 : varises,tanpa asites
Stadium 3 : asites dengan/tanpa varises
Stadium 4 : perdarahan dengan/tanpa asites
Fase dekompensasi,
◦ Terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan
hipertensi portal dengan manifestasi seperti eritema
palmaris, spider naevi, vena kolateral pada dinding
perut, ikterus, edema pretibial, ascites.
Diagnosis
5 dari 7 tanda dibawah ini sudah dapat
menegakkan diagnosis SH dekompensasi, tanda-
tandanya antara lain :
◦ Ascites
◦ Splenomegali
◦ Perdarahan varises (hematemesis)
◦ Penurunan albumin
◦ Spider naevi
◦ Eritema palmaris
◦ Vena kolateral
Pemeriksaan Laboratorium
• ↑ abnormal enzim transaminase (AST dan ALT)
• Pd pemeriksaan rutin dapat menjadi salah satu tanda
adanya : peradangan/kerusakan hati akibat berbagai
penyebab termasuk sirosis.
• Sirosis yg lanjut : disertai ↓ kadar albumin & faktor2
pembeku darah
• ↑ jumlah zat besi dlm darah dijumpai pd pasien
hemokromatosis menjurus sirosis
• Autoantibodi (antinuclear antibody=ANA, anti-smooth
muscle antibody=ASMA, dan anti-mitochondrial
antibody=AMA) kadang2 dapat ditemukan pd darah
pasien hepatitis autoimun/sirosis bilier primer.
PENATALAKSANAAN
Terapi mengatasi komplikasi
◦ Hipertensi portal
Terlipresin
Somatostatin, ocreotide
Menurunkan tek.portal mengurangi aliran darah splenikus
◦ Perdarahan varises
Non- selektif betablocker (propanolol, nadolol)
Menurunkan cardiac output & vasokonstriksi splenikus
◦ Asites
Spironolakton +furosemid
◦ Hepatorenal syndrome
Terlipresin +albumin
Komplikasi sirosis hati
1. Edema dan asites
2. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
3. Perdarahan varises esofagus
4. Ensefalopati hepatik
5. Sindroma hepatorenal
6. Sindroma hepatopulmoner
7. Hipersplenisme
8. Kanker hati (hepatocellular carcinoma)
Prognosis
Tergantung ada tidaknya komplikasi sirosis.
Pasien sirosis kompensata (47% harapan dlm
waktu 10 tahun) m’punyai harapan hidup
lebih lama, bila tidak berkembang menjadi
sirosis dekompensata (16% harapan dlm
waktu 5 tahun).
Hepatoma
HEPATOMA
Hepatoma (Karsinoma Hepatoseluler) adalah kanker yang
berasal dari sel-sel hati.
Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering
ditemukan.
ETIOLOGI GEJALA
Infeksi hepatitis virus B dan C • Gejala awal hepatoma :
Bahan-bahan karsinogenik – Nyeri perut akut
aflatoksin, yang dihasilkan – Penurunan berat badan
oleh jamur aspergilus – Adanya masssa yang besar,
Alkohol dapat dirasakan/diraba di
Sirosis Hepatis perut kanan bagian atas
– Demam
Kanker Hati
• Dibagi 2, yaitu:
– Kanker hati primer: dpt berasal dari hepatosit (karsinoma hepatoseluler)
atau dari duktus empedu (kolangiokarsinoma).
– Kanker hati sekunder: timbul akibat metastasis kanker dari bgn tbh lain
(mis. usus atau pankreas) yg mengalirkan darahnya ke hati melalui
V.porta atau dari kanker lain.
Stadium II: Kanker hati masih bersifat lokal dan dapat dioperasi. Pada tahap ini,
kanker hadir dalam satu atau lebih lokasi di hati tetapi tidak menyebar ke kelenjar
getah bening atau pembuluh darah yang berdekatan.
Stadium III: pada tahap ini, kanker belum menyebar ke organ tubuh lainnya atau
kelenjar getah bening. Biasanya ukuran sudah > 2 cm.
Stadium IV: Pada tahap ini, kanker hadir di lebih dari satu lobus hati, mungkin
sudah menyebar ke kelenjar getah bening yang berdekatan, organ lain (tapi bukan
kantong empedu) dan struktur (seperti peritoneum), dan tumbuh ke dalam atau
di sekitar pembuluh darah utama.
PATOGENESIS
Regenerasi kronik berupa
• Virus HBV
• Virus HCV
inflamasi
• SIROSIS HATI
• Aflatoksin LOH
• Obesitas
• Diabetes
melitus
Kerusakan oksidatif DNA
• Alkohol
•GEN SUPRESI
HBV MUTAGENIK
TUMOR ↓
•AKTIVASI
ONKOGENIK
HCC
DIAGNOSA
• Kadar alfa-fetoprotein darah penderita hepatoma ↑
• Pemeriksaan darah kadar gula darah ↓atau ↑ kadar
kalsium, lemak atau sel darah merah
• Pemeriksaan dengan stetoskop, terdengar suara bising
(bruit hepatik) dan suara gesekan (friction rubs).
• USG dan CT Scan perut
• Arteriografi hepatik menunjukkan hepatoma dan
dilakukan sebelum pembedahan, untuk membantu
menentukan lokasi yang pasti dari pembuluh darah hati
• Biopsi jaringan hati
PENGOBATAN
• Dengan pembedahan
• Prognosis untuk hepatoma jelek karena tumor ditemukan
pada stadium lanjut
Hipertensi Porta
(Epidemiologi)
• Western: alcoholic and viral cirrhosis (most)
portal hypertension & esophageal varices
Have
– 30% sirosis kompensata gastroesophageal
varices at the time of
– 60-70% sirosis dekompensata diagnosis
Hipertensi Porta
(Etiologi)
• Prehepatik
– T.u : trombosis obstruktif / penyempitan v .porta sebelum
bercabang di dalam hati
• Intrahepatik
– T.u :
• sirosis (paling sering)
• Skistosomiasis
• Steatosis masif
• Penyakit granuloma fibrotikans difus c/ sarkoidosis , TB milier
• Penyakit yang mengenai mikrosirkulasi porta c/ hiperplasia regeneratif
nodular
• Pascahepatik
– Gagal jantung kanan yang berat
– Perikarditis konstriktif
– Obstruksi aliran darah keluar v.hepatika
Hipertensi Porta
Usus kecil (Pathogenesis)
Usus besar
Spleen
Stomach
Pankreas liver
Gall bladder
1500
ml/min
Jika obstruksi
aliran vena
Portosystemic collateral ini
terbentuk karena dilatasi
PD yang berhubungan
Tekanan v. porta antara portal venous
meningkat system dan v.c..i dan v.c.s
Aldosteron &ADH ↑
↓ albumin
Kerusakan hati
Diagnosis
• Inspeksi :
– Perut membuncit
– Umbilikus seolah bergerak ke arah kaudal mendekati symphisis pubis
• Perkusi : shiffting dullness (+)
• PP : USG
• Pada pankreatitis juga bisa terjadi asites, jadi kadar amilase harus juga diukur
• Pemeriksaan cairan asites :
– Makroskopik :
• Cairan haemoragik : keganasan, ruptur kapiler peritoneum
• Chillous ascites : ruptur pembuluh limfe
– Gradien nilai albumin serum & asites:
• Gradien > 1,1 g/dL, prot asites < 3 g/dL : asites transudat HT porta
• Gradien < 1,1 g/dL, prot asites > 3 g/dL : asites eksudat
– Hitung sel :
• Sel PMN > 250/mm3 : peritonitis bakteri spontan
• Sel MN : peritonitis tuberkulosa / karsinomatosis
– Biakan kuman
– Pemeriksaan sitologi u/ karsinomatosis
Gradien nilai albumin serum & asites
• USG abdomen:
− Mengukur ukuran hati (kecil pada sirosis)
− Melihat tanda2 hipertensi portal (splenomegali)
− Mengukur lebarnya V.porta & V.hepatika (utk menyingkirkan dugaan
trombosis vena hepatika)
− Menemukan kelainan fokal (mengarahkan dugaan ke keganasan
diseminata)
− Utk diagnosis tumor intraabdomen (co/ tumor ovarium)