LAPORAN KASUS

Pembimbing:

dr. Ni Wayan Ani Purnamawati, Sp.KJ

Disusun oleh:
Anggita Fauzia Harnung
FK UMJ
2013730009

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
2018
 IDENTITAS
Nama : Ny. F
Alamat : Cakung
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah
menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu
Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 27 Mei
2018
 Keluhan Utama

01 Autoanamnesis 02 Alloanamnesis

Pasien mengaku dirinya mendengar Suami pasien mengatakan bahwa pasien

suara bisikan-bisikan sejak 3 hari sering berbicara sendiri dan marah-marah
sebelum masuk rumah sakit. sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
2018

Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender dibawa oleh

kakaknya karena pasien sering berbicara sendiri dan marah-marah
kepada suaminya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan dirinya mendapatkan bisikan-bisikan suara ghaib di telinga
pasien. Pasien mengatakan suara tersebut biasanya berupa suara
kuntilanak dan genderuwo. Bisikan-bisikan tersebut mengatakan
bahwa suami pasien berselingkuh. Pasien mengaku marah kepada
suaminya karena mempercayai suara tersebut. Pasien juga
mengatakan bahwa merasa tubuhnya disentuh oleh setan dibagian
punggung dan dada oleh karena itu pasien merasa ketakutan. Menurut
suami pasien, selama 3 hari tersebut pasien berbicara sendiri serta
berbicara hal-hal yang aneh seperti ingin bertemu keluarganya yang
sudah meninggal dan mengatakan pasien akan segera menyusul
mereka. Pasien juga mengabaikan pekerjaan rumah sehari-hari.
 Riwayat Penyakit Sekarang
2018

Menurut adik pasien, selama 3 hari tersebut pasien berlaku tidak seperti biasa. Pasien
mengungkapkan kekesalan dugaan perselingkuhan yang dilakukan suaminya padahal biasanya
pasien cenderung pendiam dan tidak pernah menceritakan masalah hidupnya pada siapapun.
Seminggu sebelum masuk Rumah Sakit suami pasien mengaku melihat pasien mulai menggerutu
soal dugaan perselingkuhan yang dilakukan suaminya, tetapi pekerjaan rumah masih terurus
serta bicara tidak kacau, normal seperti biasa. Dugaan perselingkuhan ini didapatkan pasien dari
tetangga-tetangga disekitar rumah pasien yang selalu menyudutkan pasien. Sejak 1 tahun yang
lalu pasien memang memiliki konflik dengan tetangganya. Adik dan suami pasien mengatakan
bahwa lingkungan tempat tinggal pasien memang tidak hidup rukun sesama tetangga. Pasien
sering bertengkar dan marah-marah kepada tetangganya begitupun sebalikanya. Hal ini sering
membuat pasien stress dan tidak betah tinggal dirumahnya. Pasien mengaku belum pernah
mengalami hal ini sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Psikiatri Riwayat Medis Riwayat Penyakit

sebelumnya Umum Dahulu
• Kejadian seperti • Tidak Ada • Pasien tidak
ini merupakan merokok, tidak
pertama kalinya pernah
untuk pasien. mengkonsumsi
Pasien baru minuman-
pertama kali minuman
dirawat di beralkohol, dan
Rumah Sakit tidak pernah
Islam Jiwa mengkonsumsi
Klender. NAPZA.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Masa Kanak- Kanak Masa Kanak-

Masa Prenatal
Dini Kanak Pertengahan
• Orang tua pasien • Orang tua pasien • Orang tua pasien
sudah meninggal sudah meninggal sudah meninggal
dunia. Suami dan dunia. Suami dan dunia. Suami dan
adik pasien tidak adik pasien tidak adik pasien tidak
mengetahuinya. mengetahuinya. mengetahuinya.
 Riwayat Premorbid

• Menurut adik pasien, pasien

Hubungan
dan keluarganya hidup rukun
Masa Sosial dan harmonis.
Kanak-
Akhir dan
Riwayat • Pendidikan terakhir pasien SD.
Pubertas Pendidikan • Pasien lulus tepat pada
Formal waktunya.

Perkembangan • Perkembangan motorik dan

Motorik dan kognitif pasien tidak ada
Kognitif gangguan
 Riwayat Premorbid

Masa • Menurut adik pasien,

Kanak- Gangguan pasien termasuk orang yang
Emosi dan pendiam, sedikit sulit
Akhir dan Fisik bergaul, dan hanya memiliki
beberapa teman.
Pubertas

• Riwayat psikoseksual pasien

Riwayat normal, pasien suka
Psikoseksual terhadap lawan jenis.
 Riwayat Premorbid

• Pasien tidak meneruskan pendidikan ke jenjang selanjutnya

• Setelah menikah satu kali dan mempunyai 2 orang anak.
Pasien hidup rukun bersama keluarganya.
Masa • Pasien pernah bekerja satu kali di perusahaan konveksi
Dewasa sebagai cleaning service. Namun, setelah menikah pasien
berhenti bekerja karena tidak diizinkan suaminya.
• Pasien tidak pernah melanggar hukum dan tidak pernah
bergabung di kelompok aliran tertentu.
 Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 6 dari 7 bersaudara. Pasien dilahirkan dalam

keluarga sederhana. Ayah dan Ibu pasien harmonis dan
menyanyanginya. Kedua orang tua pasien sudah meninggal beberapa
tahun yang lalu. Kakak pasien yang kedua pernah sakit sama seperti
apa yang dialami pasien. Gejalanya sama seperti pasien dan sempat
dirawat satu kali di RSJ Islam Klender selama 5 hari. Setelah dirawat,
kakak pasien sembuh dan tidak pernah kambuh lagi.
 DESKRIPSI UMUM

Perilaku dan aktivitas

Penampilan Sikap terhadap pemeriksa
psikomotor
• Seorang Perempuan, • Pasien duduk • Pasien kurang kooperatif
tampak sesuai usia. Saat berhadapan dengan saat diajak bicara. Pasien
dilakukan wawancara, pemeriksa dan juga terlihat mengantuk
pasien tampak sedikit melakukan kontak mata. dan tidak fokus.
berantakan. Pasien Pasien kurang fokus
mengenakan kaos berbicara karena terlihat
berwarna merah muda sedikit gelisah, namun
dan celana panjang hal-hal yang ditanyakan
hitam. Pasien tidak dapat dimengerti. Pasien
menggunakan alas kaki. terlihat mengantuk dan
Kulit pasien berwarna tidak bersemangat.
sawo matang, rambut Pasien lebih sering
pendek dan tampak mengatakan kata “tidak
berantakan. tahu” dan “tidak
mengerti”.
Mood dan Afek

Mood : Afek: Keserasian:

Hipotim Menyempit Tidak

Serasi
 Pembicaraan

Volume Intonasi Kuantitas

• Baik • Pasien bicara hanya
• Kurang
bila ditanya.

Laju Produksi Kualitas

• Kecepatan berbicara • Artikulasi jelas.
pasien lambat.
 Persepsi
a. Depersonalisasi : Tidak ada
b. Derealisasi : Tidak ada.
c. Ilusi : Tidak ada
d. Halusinasi :
- Auditorik: Pasien merasa mendapat bisikan suara setan berupa kuntilanak
dan genderuwo, terdengar di kedua telinga, suara tersebut mengajak
bicara pasien dan pasien mengaku pernah mengatakan bahwa suami
pasien selingkuh.
- Taktil : Pasien mengaku pernah merasa disentuh oleh setan dibagian
punggung dan dada.
 Pikiran
• Proses Pikir dan Bentuk Pikir
 Produktivitas : asosiasi longgar
 Kontinuitas : Dapat memberikan jawaban sesuai dengan
pertanyaan.
• Isi Pikir
Gangguan isi pikir :
 Waham (-)
 Ide Referensi: (-)
 Preokupasi: (-)
 Obsesi: (-)
 Fobia: (-)
 Sensorium dan Kognisi
 Kesadaran : Compos Mentis
 Orientasi dan Daya Ingat
• Waktu : Baik, pasien mengetahui hari, tanggal, jam dilakukan wawancara.
• Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini dirinya berada di RSJ
Islam Klender.
• Orang : Baik, pasien dapat mengetahui dirinya, siapa saja teman-teman di
Rumah Sakit Jiwa Klender dan sedang diwawancara oleh siapa.
 Daya ingat
- Segera : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Jangka sedang : Baik
- Jangka Panjang : Baik
 Konsentrasi dan perhatian : Baik
 Kemampuan membaca dan menulis : Baik
 Kemampuan Visuospasial : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Intelegensia : Baik
Pengendalian Impuls : Baik
Daya Nilai : Baik
Tilikan : derajat 1 (pasien merasa
sehat)
Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
 STATUS INTERNUS
Keadaan Umum :
Cor : BJ I dan II regular, murmur
Composmentis
(-), Gallop (-)
Tanda Vital:
Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki
TD: 120/80,N: 80x/menit,
(-/-), Wheezing (-/-)
RR:20x/menit , Suhu: 36,5C
Abdomen : Bising usus (+)
Kepala: Normocephal
Ekstremitas: Akral hangat, udem
Thorax: Simetris
(-)
 STATUS NEUROLOGIS

 Rangsang Meningeal : Baik

 Mata : Baik
 Gerakan Bola Mata : Dapat mengikuti 8 arah
mata angin
 Reflek Pupil : RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Motorik : Baik
 Tonus otot : Baik
 Kekuatan : Baik
 Koordinasi : Baik
 Sensorik : Baik
 Ikhtisar Bermakna

• Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender sejak 3 hari yang lalu dibawa
kakaknya karena pasien suka berbicara sendiri dan marah-marah kepada suaminya.
Pasien mengatakan dirinya dapat mendengar suara-suara setan yang selalu berbisik
dikedua telinganya, berupa suara kuntilanak dan genderuwo yang mengatakan
bahwa suaminya selingkuh. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah disentuh
bagian punggung dan dadanya oleh setan tersebut.
 Daftar Masalah

Organobiologik Lingkungan dan

Psikologik
faktor sosial
• Dalam keluarga • Halusinasi auditorik • Pasien dapat
pasien, kakak • Halusinasi taktil bersosialisasi
pasien juga dengan baik, tetapi
mengalami memiliki hubungan
gangguan jiwa kurang baik dengan
dengan gejala yang tetangga pasien.
sama seperti apa
yang dialami
pasien. Kakak
pasien pernah
dirawat 1x di RSJ
Islam Klender dan
sembuh.
Formulasi Diagnosis

• Axis I : F23.0 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

• Axis II : Z 03.2 Tidak ada gangguan kepribadian maupun
retardasi mental.
• Axis III : Tidak ada.
• Axis IV : Masalah dengan tetangga.
• Axis V : GAF saat diperiksa : 38
GAF terbaik 1 tahun terakhir : 90
 F23 GANGGUAN PSIKOTIK AKUT dan SEMENTARA

Pedoman Diagnostik

 Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang

diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang
dipakai ialah :
(a) onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-
gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek
kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang
gejalanya sering tidak jelas) sebagai cirri khas yang menentukan seluruh
kelompok;
(b) adanya sindrom yang khas (berupa “polimorfik’= beraneka ragam dan berubah
cepat, atau skizofrenia-like =gejala skizofrenik yang khas);
(c) adanya stress akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesifikasi
dengan karakter ke-5; .x0 = tanpa penyerta stress akut; .x1= dengan penyerta
stress akut). Kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh
dimasukkan sebagai sumber stress dalam konteks ini;
(d) tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung.

 Tidak ada gangguan dalam kelmpok ini yang memenuhi criteria episode manik
(F30.-) atau episode depresif (F32.-), walaupun perubahan emosional dan
gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu.
 Tidak ada penyebab organic, seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia.
Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alcohol atau obat-obatan.
 Tatalaksana

Farmakoterapi :
Risperidone 2mg (2x1)
Psikoterapi :
i. Psikoedukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit
yang dialami oleh pasien, kemungkinan yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana,
pilihan pengobatan dan efek samping yang mungkin terjadi juga pemeriksa
menjelaskan mengenai pentingnya minum obat dan kontrol yang teratur ke dokter.
ii. Psikoterapi suportif : Pasien harus didekati secara baik dengan penuh empati,
membangun hubungan yang nyaman dengan pasien. Lalu, menjelaskan kepada
pasien mengenai penyakit yang dideritanya
 Prognosis
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam