Laporan Kasus JC

Bedah Digestif
 Identitas Pasien
• Nama : Zuriati
• Umur : 81 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Sungai Limau, Pariaman
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Masuk IGD pada tanggal 25 Agustus 2015
 Keluhan Utama
• BAB berdarah sejak 2 bulan yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Lokal
– BAB berdarah sejak 2 bulan yang lalu
– BAB seperti kotoran kambing (sedikit-sedikit)
– BAB berlendir
– Konsistensi BAB padat
– Frekuensi 5-10 x perhari
– BAB tidak puas
– Nyeri dirasakan di anus
– Nyeri berat (sampai menangis)
– Nyeri dirasakan sejak 2 bulan yang lalu
 – Nyeri seperti tertusuk jarum
– Nyeri tidak mejalar
– Nyeri hanya dirasakan saat BAB
– Tidak ada keluhan penonjolan di perut
– Mual (+) muntah (+)
– Kembung (+)
• Regional
– Tidak ada penonjolan lipat paha
• Sistemik
– BB menurun
– Nafsu makan menurun
– Demam (-)
• Metastasis
– Batuk (-)
– Sesak nafas (-)
– Nyeri kepala (-)
– Pegal dan nyeri tulang (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada riwayat tumor di tempat lain
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada riwayat tumor di keluarga
 Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
– Keadaan Umum : skor karnofsky 50 (sedang)
– Kesadaran GCS : 15 (E4 V5 M6)
– Frekuensi Nadi : 44 x/menit
– Frekuensi Nafas : 14 x/menit
– Tekanan darah : 110/70 mmHg
– Skala Nyeri :0
– Konjungtiva : anemis
– Sklera : tidak ikterik
 Status Lokalis
• Regio Abdomen
– Inspeksi
• Distensi (+)
• Darm contour (+)
• Darm Steifung (-)
• Venektasi (-)
– Auskultasi
• Bising usus meningkat (30 x/menit)
– Palpasi
• Massa (-)
• Usus teraba
• Nyeri tekan (-)
• Nyeri lepas (-)
• Hepar tidak teraba
• limpa tidak teraba
– Perkusi
• Timpani – pekak (asites)
• Regio anus
– Rectal Toucher
• Anal tidak hiperemis dan tenang
• Sfingter: menjepit
• Mukosa: bernodul
• Ampula: kolaps
 Diagnosis Kerja
• Ileus Obstruksi suspek tumor rektum