RESUME PASIEN

IDENTITAS
 Nama : Sukarman
 Umur : 53 tahun
 Kelamin : Laki-Laki
 MRS : 17-10-2017
 DPJP : dr Yoga W SpB (K) KL
ANAMNESIS
 Keluhan utama: Leher bengkak dan keluar nanah
 RPS:
 Leher terasa bengkak dan kemerahan sejak 1 minggu
sMRS. Awal bengkak di leher kanan dibawah dagu lalu
meluas ke seluruh leher dan ke dada. Nyeri +
 Demam +, sumer-sumer lalu meninggi sejak 3 hari sMRS.
 Sebelumnya mengeluh sakit gigi sebelah kanan sejak 3
hari sebelum leher membengkak
 Sejak pagi sMRS benjolan di leher pecah dan
mengeluarkan nanah, dan bengkak terasa berkurang
 Berat badan tidak dirasakan menurun
 Riwayat komorbid
 HT dan DM disangkal

 Riwayat pengobatan
 Berobat ke klinik 1 minggu yang lalu, obaty tidak
ttahu
PEMERIKSAAN FISIK
 KU: lemah, Kesadaran: somnolen, TD 100/60 nadi
112x/menit RR 22-24x/menit t:39
 K/L anemis +, icterus +, dyspneu –

 Th simetris, retraksi -/-

 Cor S1S2 tunggal murmur –
 Pulmo vesk/vesk, rhonki -/- wheezing -/-

 Abd
 I fatty icterik +, mass –
 A peristaltik + normal
 P defans -, mass -, nyeri tekan hipocondrium D, murphy
sign +, hydrops gall bladder +, hepar 2cm bawah arcus
costa, lien tidak teraba
 P timpanik, pekak hepar +

 Extremitas akral pucat dingin kering CRT<2”

STATUS LOKALIS

 Edema + Hiperemia submandibula kanan kiri

hingga colli dan thorax anterior
 Fluktuatif +

 Pus ++ dari luka

 Trismus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb 17,1
WBC 12,270
Plt 236000
Na/K/Cl 134/3,7/100
BUN/SK 65/1,79
Albumin 2,89
GDA 209
OT/PT 65/104
THORAX FOTO
ASSESSMENT

 Diagnosis Primer : Phlegmon dasar mulut

terdrainage spontan + Susp Mediatinitis
 Diagnosis Sekunder : Hiperglikemia susp DM

 Diagnosis Komplikasi : Sepsis + MODS

+Hipoalbumin + AKI dd ACKD
PLANNING

 O2 Masker 10 lpm
 Infus Pz 1500 cc/3jam

 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

 Inj Metronidazole 3x500mg

 Inj Antrain 3x1 gr

 Pro Drainage abses LA + Kultur

 Konsul BTKV
 19.00
 Konsul BTKV  Usul Insisi drainage + mediastinal drain one stage dengan GA
 21:00
 Pasien Gelisah, sesak nafas, bicara ngelantur
 TD 100/70 N 120 rr 28-32 spo2 98 % O2 Masker NRM 10lpm
pulmo ves +/+ Rhoki – wheezing -
 Cek BGA (pH 7,58; pCO2 17,4; pO2 121,6; BE -5,8; HCO3- 16,3; SO2 99,3 ;P/F ratio
152)

 22:00
 (RES)
 TD 90/50 N 140 rr 36
 Pasien intubasi , Vascon 100 nano
 Drainage local anastesi  Pus +- 200cc

 02:00
 TD 80/50 N 158 ventilator support mode pcv , vascon 200 nano
 03:00
 TD tidak terukur N 42x/mnt RR Ventilator support  Keluarga menolak resusitasi
 03:30
 Pasien dinyatakan meninggal