Tumor ganas tulang

Sylvia Rachman
Membedakan tumor ganas & jinak

• Destruksi korteks
• Reaksi periosteal
• Orientasi / aksis lesi
• Zona transisi
 Destruksi korteks

Kortikal diganti oleh :

• fibrous
• chondroid
• lesi tulang rawan
 Zona Transisi

• zona transisi sempit: jinak

• zona transisi luas: ganas/agresif
• zona sclerotik: jinak
 Zona transisi
• Zona transisi sempit
– batas yang tajam dan well-defined dan merupakan
sebuah tanda pertumbuhan yang lambat.

• Zona transisi lebar

– batas yang ill-defined dengan zona transisi yang luas
merupakan sebuah tanda pertumbuhan yang agresif.
• Reaksi periosteal:
• Sun ray appearance
• Lamelar
• Seperti renda / irreguler.
Jenis-jenis Reaksi Periosteal
 Foto polos
• Foto polos tulang memberikan gambaran tentang:
– Lokasi lesi
– Soliter atau multiple
– Jenis tulang yang terkena
– Sifat-sifat tumor
• Batas

• Uniform atau bervariasi, menyebabkan destruksi, memberikan reaksi

pada periosteum, jaringan lunak di sekitarnya terinfiltrasi.

– Sifat lesi
 Tulang

• Tumor ganas primer: 30%

• Tumor ganas tulang sekunder: 70 %
Lokasi Tumor Tulang Potongan Longitudinal
 Pola destruksi tulang
• Geografik
– Batas yang tegas dan tajam. Proses yang kurang agresif, pertumbuhan
yang lebih lambat, dan jinak. Zona transisi sempit.
• Moth-eaten
– Batas compang-camping. Pertumbuhan yang cepat. Probabilitas
tinggi malignansi.
• Permeatif
– Lesi Ill-defined dengan gambaran ‘worm-holes’. Menyebar melewati
sumsum tulang. Zona transisi lebar. Lesi agresif keganasan round
cell.
 Umur
• 1-30 th:
– Ewing Sarcoma
– Osteosarcoma
• 30-40 th:
– Fibrosarcoma dan malignant fibrous histiocytoma
– Giant cell tumor ganas
– Reticulum cell sarcoma
– Parosteal sarcoma
• > 40 th:
– Metastase
– Myeloma
– Chondrosarcoma
 Osteosarkoma
• Urutan ke-2 tumor tulang ganas primer
• Frekuensi 2 kali chondrosarcoma dan 3 kali
Ewing sarcoma
• 75 % timbul pada usia 10-25 th dengan
perbandingan pria - wanita 2:1
• Gejala pembengkakan dan nyeri
• Metafise femur distal, tibia proximal dan
humerus proximal
• 3,5 – 7% terjadi di vertebra, 5% sclerotic, 25%
litik, 25% campuran
• Metastase ke paru
• Metastase ke tulang dapat terjadi, jarang bila
dibandingkan Ewing sarcoma

Gambaran radiologi:
• Lesi permeatif tulang panjang bagian metafise
• Reaksi periosteal: sun ray, segitiga Codman
• Pembengkakan jaringan lunak sekitar lesi
Reaksi periosteal perpendicular. (a) Diagram menunjukkan reaksi periosteal terspikulasi atau
hair-on-end (panah). (b). Diagram menunjukkan reaksi periosteal radial atau sunburst
(panah). (c) Radiograf anteroposterior pada pasien dengan osteosarcoma yang menunjukkan
reaksi periosteal perpendicular pada bagian proksimal femur
Segitiga Codman. (a) Diagram menunjukkan peninggian periosteum (panah) membentuk
sudut dengan korteks. (b) Radiograf lateral pada pasien dengan osteosarcoma yang
menunjukkan peniggian periosteum yang membentuk segitiga Codman (panah panjang).
Perhatikan pembentukan tulang baru yang diinduksi tumor
 Ewing Sarkoma
• Sinonim :
– Endothelioma tulang
– Endothelial myeloma
• Insiden:
– 7 % dari seluruh tumor tulang primer.
– Nomor 4 tersering (setelah myeloma, osteosarcoma,
chondro sarcoma)
• Usia: 10 - 25 th, jarang dibawah 5 th dan diatas 30 th
• Perbandingan pria dan wanita 2 : 1
• Rasa nyeri dan bengkak daerah lesi
• Mirip proses peradangan (anemia, leukositosis, LED
meningkat)
• Tulang panjang dari ekstremitas bawah (femur, tibia,
tibula)

Gambaran radiologi:
• Lesi permeatif di diafise
• Reaksi periost onion skin
• Fraktur patologis 5 %
• Tumor tulang yang sering metastase ke tulang
dibandingkan tumor tulang lain
 Fibro Sarkoma

• Usia: 30 – 50 th
• Lokasi: femur, tibia (50%) humerus (metafise)
• Lesi: medulare (sentral), periosteal
• Insiden: 2% seluruh tumor tulang ganas
• Gejala: bengkak, nyeri, 1/3 kasus dengan fraktur
patologi, dapat terjadi sequestrasi
Radiologik
• Lesi destruksi medular (litik) eksentris
• Pembengkakan jaringan lunak lebih hebat dari
tulang
• Segitiga Codman bisa terjadi tapi jarang
• Menjalar ke sistem limfatik
Narrow zone of transition: NOF,
SBC and ABC
 Giant Cell Tumor
• 80% jinak, 20% ganas
• Sinonim: osteoclastoma
• Insiden: 5 – 8% tumor tulang ganas, 15% tumor tulang
jinak
• Jinak predominant untuk wanita, ganas biasanya laki –
laki
• Usia: 20 – 40 th
• Rasa nyeri dan gangguan gerak sendi
• Femur distal, tibia proksimal, radius distal, humerus
proksimal (os sacrum 8%)
Radiologik
• Lesi di metafise meluas kearah subartikuler
pada epifise sudah menutup
• Lesi lusen eksentris
• Sifat ekspansif dengan soap bubble appearance
• Kadang–kadang sulit membedakan antara jinak
dan ganas
 Parosteal Sarkoma
• Tumbuh sangat lambat (beda dengan sentral
osteo sa)
• Usia: 30 – 40 / 50 th
Radiologik
• Sangat radioopak, homogen, juxtacortical
• Sering di fossa poplitea femur
 Reticulum Cell Sarcoma
(Non Hodgkin’s Lymphoma Tulang)

• 3 – 5% seluruh tumor tulang ganas

• Usia: 20 / 30 – 40 th
• Laki – laki lebih tinggi (2 : 1)
• Rasa nyeri intermitens
• 50% di os telah mengeluh selama 1 th
• Lokasi: femur, tibia, humerus
Radiologik
• Destruksi meduler permeatif di diafise – metafise
• Reaksi periosteal laminer minimal
• Timbul massa jaringan lunak batas tegas
 Multiple Myeloma
• Paling sering diantara tumor tulang ganas
• 75%, usia antara 50 – 70 th, laki – laki lebih
tinggi 2 : 1
• Rasa nyeri, dapat dihilangkan dengan istirahat
• Lokasi: vertebra, calvarium, iga, scapula
• Fraktur patologi sering terjadi
Radiologik
• Bone scan  lesi “cold area”
• Osteoporosis
• Punched out lesion
• Vertebra plana
• Rain drop skull
 Chondrosarcoma
• Nomor 3 tersering di tumor tulang ganas
• Usia: 40 – 60 th, laki – laki lebih sering 2:1
• Rasa nyeri, dengan pembengkakan
• Rasa nyeri hebat setelah terjadi fraktur patologis
• Lokasi: pelvis, femur proksimal, humerus, iga,
scapula, sternum cranio facial, tibia proksimal,
femur distal
Radiologik
• Lesi lusen, bulat atau oval, batas tidak jelas
• Lesi di metafise atau diafise
• Endosteal scalloping
• Popcorn kalsifikasi
• Metastase biasa ke tulang
 Metastase Tulang

• Sering metastase tulang dari keganasan organ

lain
• Tumor otak, karsinoma sel basal jarang
metastase ke tulang, selain itu mempunyai
potensi metastase ke tulang
Insiden
• 70% metastase tulang
• 30% tumor ganas tulang
• 80% metastase tulang berasal dari payudara,
prostat, paru dan ginjal
• Wanita: 70% berasal payudara, lelaki: 60%
prostat, 25% paru
• Usia diatas 40 th
• Nyeri tulang, sering terjaga dari tidur
• Metastase tulang dapat melalui:
a. Langsung ekstensi dari tumor
b. Sistem limfatik
c. Hematogen (tersering)
• Lesi litik akibat erosi tekanan dari medula, tidak
ada hubungan dengan aktifitas osteoclast
• Lesi blastik akibat reaksi reparasi dari lokal
osteoid terhadap tumor.
• Lesi campuran
Gambaran radiologi :
• 80% metastase berlokasi sentral (tulang aksial,
terutama tulang belakang dan pelvis) selain itu di
iga, kepala, femur, humerus
• Jarang distal genu dan cubiti
• Dasar kelainan adalah perubahan densitas dan
struktur trabekula
• 75% bersifat litik berupa moutheaten atau
permeatif 15% osteoblastik, difus 10% lesi
berupa soliter
• Lesi keluar dari tulang berupa ekspansif hebat,
biasanya berasal keganasan ginjal dan tiroid
• Corpus vertebra dan pedicle sering sebagai
tempat metastase
• Metastase tangan berasal dari karsinoma
bronchogenik berupa ekstensif osteolisis
• Aspek Radioterapi pada tumor tulang
primer malignant
Yang sering :
- Osteosarcoma
- Ewing Sarcoma
- Chondrosarkoma
• Secara klasik, untuk terapi tumor, termasuk
tumor tulang yaitu :
- Operasi
- Radiasi dan kemoterapi
- Bisa sendiri-sendiri atau kombinasi
Tumor tulang sebenarnya tergolong
radioresisten, perlu dosis radiasi yang besar
dibandingkan dengan tumor yang
radiosensitif

Terapi radiasi tumor tulang mendahului

amputasi, mempunyai 5 YSR lebih tinggi
daripada amputasi saja
• Pada osteosarcoma :
- Penderita membutuhkan terapi operatif berupa
amputasi.
- Selain terapi operatif pada penderita diperukan
terapi adjuvant berupa pemberian kemoterapi dan
radioterapi
• Pada Ewing sarcoma :
- Sensitif terhadap radioterapi tetapi tidak curable
- Kemoterapi lebih efektif daripada radioterapi
• Terbaik :
- Kombinasi kemoterapi pre operasi + eksisi
luas (amputasi)
- Radioterapi dan eksisi lokal
- Kemoterapi selama satu tahun
• Amputasi sebaiknya dihindari bila
ditemukan metastasis di paru
• Dosis radiasi untuk tumor primer sekitar 70
– 80 Gray.
• Untuk tumor sekunder dapat diberikan dosis
30 – 45 Gray