ROOT CAUSE ANALYSIS

(RCA)
 Sdr M, 20 th Jatuh Di Ruang
IBS
• Probability : berapa kali/tahun (4)
• Dampak : luka robek ukuran 1 cm (3)
 1. Identifikasi Insiden
Pasien Jatuh Di Ruang IBS
2. Tim Investigasi
 3. Pengumpulan Data dan Informasi

• Dokumentasi : Rekam medis pasien dan

laporan Insiden Internal Rumah Sakit
• Wawancara :
4. Pemetaan Kronologi
Kejadian
 5. Identifikasi Masalah / Care
Management Problem

Masalah Instrumen/Tools

Pasien jatuh di ruang Fish Bone

operasi
 6. Analisis Informasi
A. 5 Why’s
Masalah

Mengapa Pasien jatuh dikamar operasi

Mengapa Pengunci bad set rail belum terkunci

sempurna
Mengapa Perawat tidak mengecek pengunci bed set
rail
Mengapa SPO Assesmnet resiko jatuh pada pasien
rawat inap dan SPO pencegahan resiko
jatuh, khususnya di ruang operasi (Recovery
Room) belum terlaksana dengan baik

Mengapa Keselamatan pasien belum menjadi budaya

B. Analisis Fishbone
B. Analisis Fishbone
7. Rekomendasi dan Rencana
Tindakan
TERIMA KASIH