LAPORAN JAGA

1-2 JULI 2018

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Arif Markum

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : WNI
Alamat :Palembang
Pekerjaan : Buruh
No. Rekmed : 1067210
Tgl MRS : 1 Juli 2018
ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Nyeri dada kiri hilang timbul sejak + 2 minggu
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:
+ 2minggu SMRS, Pasien mengeluh nyeri dada kiri yang terasa
seperti ditimpa beban berat, tembus ke punggung, lamanya + 15
menit. nyeri muncul saat pasien berjalan kaki + 100 meter, Nyeri
dirasakan hilang dengan istirahat. Sesak nafas (-) keringat dingin (-)
mual (-) muntah (-) demam (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien belum berobat
+ 1 minggu SMRS pasien kembali mengeluh nyeri dada yang sama,
kemudian pasien berobat ke dokter penyakit dalam dan dilakukan
rekam jantung. Pasien disarankan kateterisasi jantung. Dan kemudian
dirujuk ke RSMH
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu:

Darah tinggi + 1 tahun tidak berobat
Kencing manis (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80
Frekuensi Nadi : 70 x/menit, reguler, isi & tegangan
cukup
Suhu : 36,5
Frekuensi napas : 20x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Khusus:
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB regional (-)
Thorax:
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung atas ICS II LMC sinistra, batas jantung kiri
ICS V LMC Sinistra, Batas jantung kanan ICS IV LS Dextra
Auskultasi : HR 80x/menit, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
I : Statis dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor dikedua lapangan paru
A : Vesikuler normal (+/+) wheezing (-) ronkhi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : abdomen datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <3’’, edema
pretibia (-/-)
DIAGNOSIS

Diagnosis Banding :
UAP
STEMI

Diagnosis :
CAD
TATALAKSANA

Non-Farmakologis Farmakologis:
Edukasi Candesartan 1x16 mg PO
Istirahat NRF 2x5 mg PO
Diet jantung I Aptor 1x100 mg PO
R/ CAB CPG 1x75 mg PO
Lansoprazol 1x30 mg PO
Fasorbid 10mg K/P SL
PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad Funtionam : Dubia
Quo ad Sanationam : Dubia
TERIMAKASIH