LAPORAN KASUS

PERDARAHAN POST PARTUM EC

SISA PLASENTA
Anggota
 Sherly Wahyuni, S.Ked 04054821719093
 Alifandi Abrianto Wijaya, S.Ked 04084821719099
 M. Rifqi Ulwan Hamidin, S.Ked 04011381419183
 Marini Rachma Ghaisani, S.Ked 04084821820027
 Rahma Kurnia Lestari, S.Ked 04084821820059
 Egi Nabila, S.Ked 04084821820032
 Shulaksana A/P Manikam, S.Ked 04084881618006
PENDAHULUAN

Perdarahan Postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 cc

yang terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1000
cc setelah persalinan abdominal dalam 24 jam dan sebelum 6
minggu setelah persalinan (Satriyandari, 2017).

Syok adalah suatu keadaan dimana aliran darah tidak memadai

untuk memenuhi permintaan kebutuhan oksigen jaringan. Hal ini
didefinisikan sebagai sebuah sindrom yang diawali oleh
hipoperfusi akut, sehingga terjadi hipoksia jaringan dan disfungsi
organ vital. Syok dapat diklasifikasikan menjadi syok
kardiogenik, syok obstruktif, syok distributif, dan syok hipovolemik.
STATUS PASIEN
Identifikasi
 Nama : Ny. H
 Usia : 35 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Suku : Indonesia
 Agama : Islam
 Alamat : Tulak kapae
 Tanggal MRS : 27 Februari 2017
 Nomor CM : 393578
ANAMNESIS
 Dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesa dengan
suami pasien
 Keluhan Utama: perdarahan dari kemaluan setelah
melahirkan sejak ± 5 jam SMRS
 Keluhan Tambahan : nyeri perut, lemah, pucat, gelisah.
 Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien dibawa ke UGD RSUD Kayu Agung pada tanggal 27
Februari 2018 pukul 07.30 WIB diantar oleh bidan dengan
rujukan perdarahan post partum e.c sisa plasenta. Os
mengatakan keluar darah dari kemaluan, merah segar
mengalir dalam jumlah yang banyak tidak berhenti dan nyeri
perut.
ANAMNESIS
 Riwayat Kehamilan
 2001 (Anak 1)  Aterm, spontan, perempuan, sehat, dukun
 2015 (Anak 2)  Aterm, spontan, laki-laki, sehat, dukun
 2018 (Anak 3)  Aterm, spontan, laki-laki, BB 3500 gr, sehat, bidan

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat perdarahan pada kehamilan sebelumnya disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat operasi sebelumnya disangkal

 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
 Primary survey
Hasil Tatalaksana

Airway Clear

Breathing Nafas spontan, RR 22x/menit Oksigenasi 2 liter/menit (nasal kanul)

Circulation TD 90/80 mmHg Pasang IV line 2 jalur : Gelofusin +

HR 126x/ menit Oxitosin 20 IU
Pendarahan RL gtt XXX/menit
Pemasangan kateter urin
Transfusi darah

Disability AVPU
Pupil isokor, Ø 3mm/3mm
RC +/+

Environment) T = 36.2°C
 Pemeriksaan Fisik
Secondary Survey
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 GCS : E4M6V5
 TD : 100/70mmHg
 Nadi : 116 x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup.
 RR : 22 x/menit, reguler
 Suhu : 36,2oC
 SpO2 : 98%  nasal kanul
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat Badan : 55 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
 Kepala : Normosefali, ekspresi wajar, rambut, bergelombang,
beruban, tidak mudah dicabut, alopesia (-), deformitas (-).
 Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-), edema
palpebra (-), pupil bulat, isokor, reflex cahaya (+/+).
 Hidung : Deformasi (-), sekret (-), epistaksis (-)
 Telinga : Deformasi (-), MAE lapang, sekret (-).
 Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (+), sianosis (-), atropi
papil (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, snoring (-), gigi palsu (-),
telihat palatum molle dan durum, terlihat uvula, trismus (-).
 Leher :JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
PEMERIKSAAN FISIK

 Thoraks : Bentuk dada normal, sela iga melebar (-), spider

nevi (-), ginekomastia (-), retraksi (-)
 Paru-paru
o Inspeksi : Statis dinamis kiri=kanan
o Palpasi : Nyeri tekan, stem fremitus normal kanan = kiri,
sela iga melebar (-)
o Perkusi : Sonor di semua lapang paru, batas paru hati
ICS VI, peranjakan 1 sela iga.
o Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-) di kedua lapang

paru, wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
 Jantung
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
o Perkusi : Batas atas: ICS II linea parasternalis sinistra, Batas kiri: ICS
V linea midclavicularis sinistra Batas kanan: Linea sternalis dekstra
o Auskultasi : HR122 kali/menit, BJ I-II (+) normal, murmur(-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Cembung, umbilikus membonjol (-),venektasi (-),
caput medusa (-), striae (+), scar (-)
o Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-)
o Perkusi : Timpani (+)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas : Palmar pucat (+/+), edema pretibial (-), akral
dingin,
 Genitalia :
PL :FUT sepusat, kontraksi baik, pendarahan
aktif (+), vulva terang
Inspekulo : Portio livid, OUT terbuka, flour (-),
fluksus (+) darah aktif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil Laboratorium (27 Februari 2018)
 GDS : 120 mg%
 Hemoglobin : 7,1 g/dl
 Leukosit : 7500/mm3
 Urinalisa
 Warna : Kuning
 Hitung Jenis  Kejernihan : Jernih
 Ph : 5,0
 Basofil : 0%
 Protein :+
 Eusinofil : 0%
 N. Batang : 2%
 N. Segmen : 61%
 Limfosit : 26%
 Monosit : 11%
 Hematokrit : 26%
 Trombosit : 129.000/mm3
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil Laboratorium :
27 Juni 2017 (post kuretase)
 Hemoglobin : 6,8 g/dl
 Leukosit : 10.800/mm3
 Hematokrit : 14
 Trombosit : 96.000/mm3
 Na : 152 mmol/L
 K : 3,7mmol/L
 Cl : 97 mmol/L
28 februari 2018 (post-transfusi )
 Hemoglobin : 8,5 g/dL
 Hb : 5,4 g/dL
 Leukosit : 15.900/mm3
 Trombosit : 156.000/mm3
DIAGNOSIS KERJA
P3A0 post kuretase a/i sisa plasenta + Syok
Hemoragik grade II
TATALAKSANA
Nonfarmakologis
 Oksigen 2 L/m
 Diet bertahap
 Monitor dan evaluasi pasien selama 24 jam (tanda vital, intake dan output)
 Istirahat
 Edukasi

Farmakologis
 Transfusi WB (1 kantong) hingga Hb > 8,0
 IVFD RL gtt XX/m
 Inj.metronidazole 3x500 mg,
 Asam mefenamat tab 3x500mg, po
 Cefadroxil tab 2x1 po
RENCANA PEMERIKSAAN

Darah rutin post transfusi, kimia darah, elektrolit.

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
KARTU ANESTESI
Rencana Anestesi
 Premedikasi : Tidak diberikan
 Jenis anestesi : Regional
 Persiapan darah: ada
 Monitoring : EKG, SpO2, NIBP, RR
Manajemen Postoperatif
 Analgetik : ketorolac 0.5 mg, IV
Evaluasi Pre induksi
 Kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5)
 Respirasi : spontan, RR: 20x/menit, udara bebas
 Tekanan darah : 90/70 mmHg
 Nadi : 85 x/ menit, reguler, adekuat
 Support : tidak ada
 Status Fisik : ASA I, Emergency
KARTU ANESTESI
Premedikasi
 Tidak diberikan

Teknik Anestesi
 Perubahan teknik : tidak ada
 Blokade regional

 Teknik :-
 Lokasi tusukan :-
 Analgesi setinggi segmen :-
 Anestesi local : Fentanyl
Propofol
Monitoring : EKG lead, SpO2, NIBP
KARTU ANESTESI
Monitoring Anestesi Intraoperatif
KARTU ANESTESI
Keadaan Selama Operasi
 Posisi : Supinasi
 Ventilasi : kanul nasal
Cairan
 Total Asupan Cairan

 Kristaloid :500 cc
 Koloid :-
 Darah : 300 cc WB
 Total keluar cairan : 1000 cc

 Perdarahan (EBL) : 715 cc

 Urin Output : 300 cc
PASCA BEDAH

Tidak Terdapat komplikasi perdarahan intraoperaif ,

pasien dirawat di bangsal.
PEMBAHASAN

Berdasarkan data yang didapatkan,

dapatlah diambil kesimpulan bahwa pasien
mengalami syok, dugaan terbesar adalah
syok hemoragik akibat PPH (post partum
hemmorhage) aktif.
Berdasarkan penjelasan pada tabel, perkiraan
kehilangan cairan dan darah berdasarkan
presentasi penderita adalah perdarahan kelas II
dengan estimasi kehilangan sebesar 750-1500
ml
Perubahan konsumsi oksigen yang dibutuhkan oleh
pasien dapat dilihat dari diagram berikut
Dapat dilihat dari diagram bahwa tidak terjadi peningkatan
konsumsi oksigen pada perdarahan tingkat II dimana pada
kondisi ini kebutuhan ATP sama dengan produksi ATP.

Perdarahan akut yang terjadi pada pasien disebabkan oleh :

PPH

Curah jantung & tekanan nadi

(Perubahan ini dikenali oleh baroreseptor pada arkus aorta dan atrium)

Volume darah

Rangsangan simpatis

Frekuensi nadi vasokontriksi distribusi aliran darah pada organ-organ

nonvital (kulit, saluran pencernaan,
dan ginjal)
Pada perdaharan, terjadi respon-respon hormonal.
Corticotropin-releasing hormone terstimulasi secara
langsung. Hal ini menyebabkan pelepasan
glukokortikoid dan beta-endorphin. Kelenjar pituitari
posterior akan melepas vasopressin, menyebabkan
retensi air pada tubulus distal. Renin dilepaskan oleh
kompleks juxtamedularis sebagai respon dari
penurunan MAP (Mean Arerial Pressure), sehingga
meningkatkan aldosteron dan berujung resoprsi
natrium dan air.
Langkah awal yang dilakukan adalah melakukan survey primer
terhadap pasien (C-A-B).

 C (circulation)
Syok yang terjadi pada pasien merupakan suatu kondisi
yang disebabkan oleh perdarahan akibat sisa plasenta dan
kontraksi uterus (-). Pemasangan 2 jalur intravena ukuran
besar. Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang
dewasa adalah lengan bawah atau pembuluh darah lengan
bawah. Kalau keadaan tidak memungkinkan penggunaan
pembuluh darah perifer, maka digunakan akses pembuluh
sentral (vena-vena femoralis, jugularis, atau subklavia dengan
kateter besar) dengan menggunakan teknik seldinger atau
melakukan vena seksi pada vena safena di kaki.
 Pada pasien dengan tinggi 160 cm didapatkan
BMI 55/(1,6 x 1,6) = 21.4 dengan interpretasi
berat badan normal. Maka estimasi volume darah
pasien ini adalah 3.575 ml, dengan perdarahan
tingkat 2 berarti pasien telah kehilangan hampir
1/3 dari estimasi volume darah untuk BB 55 kg.
Larutan elektrolit isotonik digunakan
untuk resusitasi awal
Larutan ringer laktat adalah cairan pilihan pertama. Pada
saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat
sebagai bolus. Dosis awal adalah 1-2 liter pada dewasa,
diberikan dalam 30-60 menit pertama. Perhitungan kasar
untuk jumlah total volume kristaloid yang secara akut
diperlukan adalah mengganti setiap millimeter darah yang
hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga
memungkinkan resitusi volume plasma yang hilang ke dalam
ruang interstitial dan intraseluler. Ini dikenal sebagai
“hukum 3 untuk 1” (“3 for 1 rule”). Maka dari itu dapat
disimpulkan jumlah kristaloid yang dibutuhkan untuk
mengganti kehilangan pada pasien adalah 2400-2550 ml.
Penilaian dilanjutkan dengan A (airway) dan B (breathing)
Pada pasien tidak didapatkan gangguan pada pernafasan.
Terapi yang diberikan kepada pasien berupa pemberian oksigen
flow 2 L/m.

Lakukan pemantauan tanda vital, perdarahan dan kontraksi juga

masase uterus untuk merangsang kontraksi pada uterus. Salah
satu penyebab perdarahan pada pasien adalah kontraksi uterus
yang tidak ada sehingga dilakukan pemberian uterotonika
berupa drip oksitosin 20 IU dalam 500 cc RL.

Penilaian dilanjutkan dengan D (dissability) yaitu dilakukan

pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat
kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik
dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi
otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan
meramalkan pemulihan.
E (exposure)

 Pada tahap ini dilakukan pemeriksaan secara

menyeluruh dan cepat untuk melihat sumber
perdarahan lain atau jejas yang terdapat pada
penderita, dan tindakan pencegahan hipotermi
(mengatur suhu ruangan, menyingkirkan kain-kain
yang basah dan menyelimuti pasien)
Perencanaan untuk kuretase
 Pemeriksaan laboratorium didapatkan, Hb: 7,1
g/dl, Ht: 31 %, Trombosit: 322000 mm3,
Leukosit: 32500. Indikasi transfusi darah antara
lain:
 Perdarahan akut sampai Hb <8 gr/dL atau Ht
<30% pada orang tua, kelainan paru, kelainan
jantung, Hb <10 gr/dL.
 Bedah mayor kehilangan darah >11% volume
darah.
 Pada pasien dengan Hb 7,1 transfusi WB
sebanyak 1 kantong dan PRC 1 kantong. Pemberian
darah tergantung respon penderita terhadap
cairan. Tujuan utama transfuse darah adalah
memperbaiki oxygen-carrying capacity. Darah yang
baik digunakan adalah yang sepenuhnya
crossmatched.
Evaluasi resusitasi cairan dan perfusi organ

1. Umum
Tanda dan gejala perfusi yang tidak memadai, yang digunakan untuk
diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respon
penderita. Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi, dan
denyut nadi merupakan tanda positif yang menandakan perfusi
sedang kembali ke normal. Walaupun begitu, pengamatan tersebut
tidak memberi informasi tentang perfusi organ. Perbaikan pada sistem
saraf pusat dan peredarah darah kulit adalah bukti penting mengenai
peningkatan perfusi, tetapi kuantitas sukar ditentukan.

2. Khusus
 Capillary refill time <2 detik
 MAP 65-70 mmHg
 Saturasi O2 >95%
 Urine output ?0,5 ml/kg/jam (dewasa); >1 ml/kg/jam (anak)
 Syok indeks = HR/SBP (normal 0,5-0,7)
 TERIMA
KASIH