Oleh :

Agnes Yuditha
112016088

Pembimbing :
dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD
 Nama : Tn. R
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Tanggal lahir : 28-04-1943
 Usia : 73 tahun
 Alamat : wilalung, gajah, demak
 Autoanamnesa dilakukan di bangsal betani A pada
tanggal 1 november 2016 pukul 21.30 WIB

 Keluhan utama : BAB hitam sejak pagi hari sudah ± 3

kali.
 Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak pagi hari
sudah ± 3 kali, BAB sedikit encer
 keluhan mulas-mulas pada perut (+), perut kembung (+)
 Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-)
 BAK normal
 Riwayat sakit maag (+)
 benjolan pada dubur (-), Riwayat minum jamu (-)
 3 tahun yang lalu pasien ada keluhan yang sama seperti
sekarang
 Riwayat DM (+), sakit jantung (-), darah tinggi (-),
alergi (-), maag (+)
 RPD : DM (+), Alergi (-), asma(-), hipertensi (-), sakit
jantung (-)
 RPK : DM (-), Alergi (-), asma (-), hipertensi (-), sakit
jantung (-)
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : CM
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 78 x/ menit
 Napas : 20 x/ menit
 Suhu : 360C
 SpO2 : 98 %
 Kepala : normocephali
 Mata : CA +/+ , SI -/-
 Telinga : Normotia
 Hidung : deviasi hidung (-), nafas cuping hidung (-)
 Mulut : Sianosis (-), uvula di tengah
 Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)
Thoraks :
 I = simetris statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), ictus cordis
tidak tampak
 P = nyeri tekan (-), ictus cordis teraba (diameter 2 jari)
 P = Sonor kedua lapang paru
 A = SN Vesikular +/+, wheezing -/-
BJ I = II, murni, reguler, cepat, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : I = supel, lesi (-), benjolan (-)
P = supel, NT (+)

P = Timpani

A = BU (+) normoperistaltik

• Ekstremitas : akral hangat, sianosis(-) , edema (-)

 BAB hitam sejak pagi hari sudah ± 3 kali, BAB sedikit
encer
 Riwayat sakit maag (+)
 3 tahun yang lalu, ada keluhan yang sama seperti
sekarang yaitu BAB hitam
Melena
Initial plan diagnosis:
 Hematologi rutin
 Endoskopi

Initial plan terapi:

 Infus RL 20 tpm
 Asam traneksamat inj 100 mg/ml IV
 Vit. K 2 mg/ml IV
 Omeprazole tab 20 mg
Initial plan monitoring
 TTV