MORNING REPORT

KOLIK ABDOMEN + DYSPEPSIA +

VOMITUS
Pembimbing : dr. Luluk A, Sp.P

ALFRED WEMA LOTAMA

11.2016.342
2 SEPTEMBER 2017
RS MARDI RAHAYU KUDUS
 IDENTITAS PASIEN

Autoanamnesis, 1 September 2017 jam 23.42 (Betani A)

• Nama : Nn. I (Bed C )
• Usia : 22 tahun
• Alamat : Bacin, Bae, Kudus
• Pekerjaan : Mahasiswi
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• No. RM : 205182
KELUHAN UTAMA

Nyeri Perut
hilang timbul
sejak 2 hari
SMRS
 • Nyeri Perut hilang timbul Mual (+) Muntah kemarin
sejak 2 hari SMRS, nyeri >10 kali, berisi makanan,
seperti di tusuk-tusuk warna kekuningan, darah
atau muntah hitam disangkal

Makan terakhir sekitar jam

Os juga mengeluh BAB dan BAK tidak
4 sore tadi, os mengatakan
pusing dan ada keluhan
jika makan nyeri perut nya
badannya terasa
mereda
lemas, lidah juga
terasa pahit
• Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), Alergi (-), asma(-), hipertensi (-), jantung
koroner (-) Penyakit yang serupa (+)

• Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-),Alergi (-), asma (-), hipertensi (-)

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
TTV:
• TD: 110/90
• N: 92 kali/menit
• RR: 20 kali/menit
• Suhu: 36,8 C
• SaO2: 99%
• Mata: CA -/-; SI -/-; isokor; 3 mm; RC +/+

• Leher: pembesaran KGB (-); BU (-); NTE (-);

Thorax:
• Inspeksi : dada simetris pada pernapasan statis & dinamis, tidak tampak retraksi
iga.
• Palpasi : nyeri tekan (-) , retraksi sela iga(-).
Pemeriksaan paru :
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan jantung:
• Cor
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
• Perkusi:
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra.
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS V linea axillaris anterior sinistra 2 jari ke arah
medial.
• Auskultasi: SI-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen
• Inspeksi : normal, spider nevi (-), caput medusa (-)
• Palpasi : supel, NTE (+) epigastrium
Hati : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement (-)
• Perkusi : Timpani(+) , shifting dullnes (-),
undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)
• Auskultasi : BU (+), normoperistaltik
Ekstremitas
CRT <2 detik , edema (-), akral hangat
• Nyeri perut Problem
• Mual
• Muntah > 10 kali
• Nafsu makan turun
• Nyeri tekan epigastrium

• Assesment
Dispepsia + kolik abdomen + Vomitus
INITIAL PLAN DIAGNOSIS

• USG Abdomen
• Endoskopi
Initial Plan Therapy
Infus RL 20 tpm
Prosogan 30 mg 1 x 1
Vometa 10 mg 3 x 1

Initial Plan Monitoring

• Keluhan pasien (nyeri ulu hati, mual, muntah)
• Tanda-tanda vital
PROGNOSIS

• Ad vitam : ad bonam
• Ad fungsionam : ad bonam
• Ad sanasionam : ad bonam