MORNING REPORT

Presentan:
dr. Dimas Apriyandika

Program Internsip Dokter Indonesia

Rumah Sakit Umum Daerah Soreang
2018
Identitas pasien
• CM : 633757
• Nama : Ny. I
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 18 Tahun
• Alamat : Rancabolang, Pasirjambu
• Masuk RS : 6 Agustus 2018, 16.51 WIB
Anamnesis

Keluhan Utama :
Lemas badan
Anamnesis

Pasien datang dengan lemas badan sejak 2 minggu SMRS yang

memburuk sejak 3 hari SMRS. Lemas disertai gejala pusing dan seperti
ingin pingsan terutama jika berubah posisi. Terkadang muncul
pandangan berkunang-kunang. Pasien tampak pucat. Gejala lain seperti
mual dirasakan pasien namun tidak mengalami penurunan nafsu
makan yang berarti.
 Pasien juga tampak kuning sejak ± 2 minggu SMRS. Kuning
tampak di bagian putih kedua matanya, dan di telapak tangannya.
BAK seperti air teh. Pasien juga mengeluhkan nyeri di bagian
uluhati. Pasien mengeluhkan sesak nafas yang memberat 2 hari
SMRS. Demam 2 hari SMRS.
 Pasien makan dan minum dengan cukup. Pasien sering
mengkonsumsi makanan daging. Pasien tidak mengalami muntah
ataupun mencret. Pasien tidak mengalami perdarahan dari gusi,
hidung dan mulut. Tidak terdapat BAB merah atau kehitaman. Tidak
terdapat perdarahan dari jalan lahir, os tidak sedang menstruasi.
Tidak terdapat adanya bintik kemerahan atau bercak memar di
seluruh tubuhnya. Pasien tidak sedang menggunakan obat-obatan.
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 80/palpasi
N : 120 kali/menit, regular, lemah
R : 32x/menit
S : 37,8oC
SpO2 : 88%
Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephal, Cooley Face’s
Konjungtiva Anemis (+/+) , Sklera ikterik (+/+), Pupil
Mata
Isokor
Hidung Sekret (-), Epistaksis (-), PCH (-)
Telinga Sekret (-)
Mukosa bibir kering (-), faring hiperemis (-), tonsil
Mulut
T1/T1
Leher Pembesaran KGB (-), JVP meningkat (-)
Pemeriksaan Fisik
Thorax simestris, retraksi (-)
I : gerak dada simetris
P : fremitus raba kanan kiri sama
Pulmo
P : Sonor seluruh lapang paru
A : VBS kanan=kiri , Wh (-/-) , Rhonki (-/-)
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis kuat angkat
Jantung
P : Batas jantung dalam batas normal
A : S1 S2 Reguler, Murmur (-) Gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
I: Tampak datar
A: Bising Usus (+) 10x/menit,
P: Nyeri tekan (+) Uluhati
Abdomen
Hepar : 2-3cm bac, 2cm bpx
Lien : Schuffner 2
P: Tympanic
Akral hangat, pucat, CRT <2”, oedem (-), spoon
Ekstremitas
nail(-)
Diagnosa Klinis
• Anemia dd/ - Thalassemia
- Hemolitik
- Aplastik
- Megaloblastik
• Susp. Hepatitis dd/ - viral
- tifosa
• Observasi Dyspnea
Terapi Awal
• RL guyur 600cc -> 30gtt/macro
• O2 2-3L/menit/Nasal canule
• Omeprazole 1x40mg (IV)
• Curcuma 3x1 tab (PO)
• PCT 3x500mg (PO)
Usulan Pemeriksaan Penunjang
• Darah Rutin, Diff count
• Golongan Darah
• SGOT, SGPT
• Bilirubin Direk, Indirek
• Widal
Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Darah rutin
Hb : 2,4 g/dL
Ht : 7%
Leukosit : 5.500/mm3
Trombosit : 147.000/mm3
• Golongan Darah :B
• Resus Faktor : Positif
• Diff Count • Widal
Basofil :- S. Typhi-O :-
Eosinofil :- S. Paratyphi AO : 1/40
Stab :- S. Paratyphi BO :-
Segment : 57% S. Paratyphi CO :-
Limfosit : 33% S. Typhi-H :-
Monosit : 10% S. Paratyphi AH :-
S. Paratyphi BH :1/40
S. Paratyphi CH :-
• Kimia Klinik
Bilirubin Total : 9,18 mg/dL
Bilirubin Direk : 2,13 mg/dL
Bilirubin Indirek : 7,05 mg/dL
SGOT : 53,7 U/L
SGPT : 29,7 U/L
Diagnosa Klinis
• Anemia dd/ - Thalassemia
- Hemolitik
- Aplastik
- Megaloblastik
• Dyspnea e.c. susp hypoxia
Anamnesa Tambahan

1 Minggu sebelumnya pasien dirawat di RSUD Soreang dengan

keluhan yang sama hingga diberikan transfusi darah, namun pulang
paksa dengan alasan keluhan yang dirasakan sudah membaik.
Usulan Pemeriksaan Tambahan
• SADT (melihat rujukan dari hasil pada saat
dirawat sebelumnya)
Hasil SADT (31/7/2018)
• Eritrosit : Hipokrom, Makrositer, Normoblast (+)
• Leukosit : Jumlah cukup, dijumpai granula toksik
pada sel neutrophil, tidak ada kelainan
morfologi.
• Trombosit : Jumlah agak berkurang terlihat giant
trombosit

• Kesan : Suspek Anemia megaloblastic

(bagaimana klinis?)
• Saran : pemeriksaan kadar Vitamin B12
pemeriksaan asam folat
Terapi Lanjutan
• Rencana transfusi 2 labu PRC/WRC
• Terapi lain lanjutkan
• Co. dr. Dinny, Sp.PD
Advis dr. Dinny, Sp.PD (21.23)
• Transfusi WRC 2 Labu/hari
• Terapi lain lanjutkan
Konsul via WA (03.40)
• Lapor bahwa hasil test pre transfusi dari PMI incompatible,
selanjutnya dibutuhkan persetujuan dokter.

Jawaban Konsul:
• WRC tetap
• Diberikan MP 500mg dalam D5% 100cc/1 jam untuk 3 hari
Hasil Pemeriksaan Penunjang (8/8/18)
• Darah rutin (post transfusi)
Hb : 4,8 g/dL
Ht : 13%
Leukosit : 6.400/mm3
Trombosit : 140.000/mm3
 FOLLOW UP
Tanggal 8 Agustus 2018
S Anamnesis : Sesak berkurang, lemas berkurang, mual (-), demam (-)
Ku : CM, tampak sakit sedang. TD: 110/70 mmHg. N: 110 x/mnt. RR: 27 x/mnt.
T: 36,7C.
PF :
O Kepala: Conjunctiva Anemis (+) Sclera Icterik (+) PCH (-)
Thorax: Ronkhi -/-, Wheezing -/-, S1 S2 regular, murmur (-)
Abdomen: Datar, BU (+) Normal, Hepar: 2-3 cm bac, Lien: schuffner 2
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat

1. Anemia megaloblastic
A
2. Dyspnea ec. Hypoxia

Terapi :
- Infus NaCl 20gtt/menit/makro
- O2 2Liter/menit/Nasal canule
- MP 500mg dalam D5% 100cc/1 jam untuk 3 hari
- Transfusi WRC 2 labu/hari (II) -> cek Hb post transfusi
P
- Omeprazole 1x40mg (IV)
- Curcuma 3x1tab (PO)
- Paracetamol 3x500mg p.r.n.
- Sohobio 1x1 caps (PO)
- FA 3x1 tab (PO)
Hasil Pemeriksaan Penunjang (9/8/18)
• Darah rutin (post transfusi)
Hb : 7,3 g/dL
Ht : 20%
Leukosit : 5.600/mm3
Trombosit : 105.000/mm3
 FOLLOW UP
Tanggal 9 Agustus 2018
S Anamnesis : Sesak berkurang, lemas berkurang, mual (-), demam (-)
Ku : CM, tampak sakit sedang. TD: 110/70 mmHg. N: 105 x/mnt. RR: 25 x/mnt.
T: 36,4C.
PF :
O Kepala: Conjunctiva Anemis (+) Sclera Icterik (+) PCH (-)
Thorax: Ronkhi -/-, Wheezing -/-, S1 S2 regular, murmur (-)
Abdomen: Datar, BU (+) Normal, Hepar: 2-3 cm bac, Lien: schuffner 2
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat

1. Anemia megaloblastic
A 2. Dyspnea ec. Hypoxia
3. Trombositopenia

Terapi :
- Infus NaCl 20gtt/menit/makro
- O2 2Liter/menit/Nasal canule
- MP 500mg dalam D5% 100cc/1 jam untuk 3 hari
- Transfusi WRC 2 labu/hari (III) -> cek Hb post transfusi
P
- Omeprazole 1x40mg (IV)
- Curcuma 3x1tab (PO)
- Paracetamol 3x500mg p.r.n.
- Sohobio 1x1 caps (PO)
- FA 3x1 tab (PO)
Hasil Pemeriksaan Penunjang (10/8/18)
• Darah rutin (post transfusi)
Hb : 10,7g/dL
Ht : 28%
Leukosit : 5.200/mm3
Trombosit : 92.000/mm3
 FOLLOW UP
Tanggal 10 Agustus 2018
S Anamnesis : Sesak (-), lemas berkurang, mual (-), demam (-)
Ku : CM, tampak sakit sedang. TD: 110/70 mmHg. N: 98 x/mnt. RR: 19 x/mnt. T:
36,7C.
PF :
O Kepala: Conjunctiva Anemis (+) ber<, Sclera Icterik (+) PCH (-)
Thorax: Ronkhi -/-, Wheezing -/-, S1 S2 regular, murmur (-)
Abdomen: Datar, BU (+) Normal, Hepar: 2-3 cm bac, Lien: schuffner 2
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat

1. Anemia megaloblastic
A 2. Dyspnea ec. Hypoxia
3. Trombositopenia

Terapi :
- Infus NaCl 20gtt/menit/makro
- Omeprazole 1x20mg (PO)
P - Curcuma 3x1tab (PO)
- Paracetamol 3x500mg p.r.n.
- Sohobio 1x1 caps (PO)
- FA 3x1 tab (PO)
Tanggal 10/8/18
Pasien Pulang atas permintaan sendiri, dengan alasan: Keinginan
keluarga.
Terima Kasih