Laporan Jaga

Oleh :
Annisa puteri marifa
Asriani chania

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSUD SOLOK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BAITURRAHMAH
PADANG
 LAPORAN KASUS
• Nama : Ny. S
• Umur : 39 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• No MR : 160427
• Alamat : sulit air
• Tgl. Masuk : 20 desember 2017

• Nama suami : Tn. N

• Umur : 42 Tahun
• Pekerjaan : wirawasta
 Keluhan utama

Seorang pasien wanita umur 39 tahun

datang ke IGD RSUD solok pada tanggal
21/12/2017. pasien kiriman puskesmas
sulit air dengan Diagnosa G3P2A0H2
parturient aterm 40-41 minggu + kala I
fase aktif + IUFD dengan keluhan nyeri
pinggang yang menjalar ke ari-ari semakin
lama semakin kuat sejak 12 jam SMRS
 Riwayat penyakit sekarang
• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin lama
semakin kuat sejak 12 jam SMRS
• Keluar lendir campur darah sejak 12 jam SMRS
• Keluar bercak darah bewarna hitam membasahi <1
pembalut, kira-kira 10 cc
• Gerak anak berkurang sejak 2 hari SMRS, dan gerak
anak tidak dirasakan lagi sejak 12 jam SMRS
• Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
• Tidak haid sejak ± 8 bulan yang lalu
• HPHT :lupa TP : sulit ditentukan
• Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan
• RHM : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
• ANC : kontrol ke bidan pada usia kehamilan
2,3,4,5,6,7,8,9 bulan
• RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
• Riwayat menstruasi : menarche umur 13
tahun, sikus haid teratur 1 x 28 hari, lamanya
5-7 hari, banyak 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri
haid (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati,
ginjal, DM dan hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan,
menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2008
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2
-Pada tahun 2008 : Laki-laki 3500 gr postterm, spontan, bidan,
hidup
-Pada Tahun 2010 : Perempuan 3200 gr postterm, spontan, bidan,
hidup
Hamil sekarang
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pendidikan : SMK
Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : composmentis cooperatif
Vital sign :
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 98x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,50C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Tinggi Badan : 155cm
Berat Badan sebelum hamil : 60Kg
Berat Badan sesudah hamil : 72 Kg
BMI : 25 kg/m2 (overweight)
Status gizi : Baik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Status obstetrik
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan 9 bulan
aterm
Linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+),
sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : TFU teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus
Teraba massa lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri ibu
L3 : sulit dinilai
L4 : sulit dinilai
TFU = 35 TBA :3720 gr His : 4-5 x/ 40”/ kuat
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : -
• Genitalia
• Inspeksi : V/U tenang , ppv (-)
• VT :
• pembukaan lengkap
• Teraba kepala presentasi UUK kiri depan, H-II
 Pemeriksaan penunjang
• Hb : 12,5 gr/dl
Darah • HT :36,7 %
rutin • Leukosit :8680/ul
• Trombosit :251.000/ul

• SGOT : 276 U/L HbsAg: -

• SGPT : :101 U/L HIV: NR
• Ureum : 28 mg/dl
Kimia • Creatinin : 0,96 mg/dl
• Natrium : 139 mEq/L
Klinik • Klorida : 108 mEq/L
•

Urin • Protein urin : +

Rutin
Diagnosa :
G3P2AOH2 parturient aterm 40-41 minggu +
kala I fase aktif + failure of descent ec CPD + PEB
+ IUFD
Sikap :
Kontrol KU, VS, jumlah urine
Cek laboratorium lengkap, faal hepar, faal ginjal,
faal hemostatik
IVFD RL 500 cc Mgso4 8 gr habiskan 6 jam
• Rencana :
sectio caesaria cito
Laporan Operasi
• Pasien tidur telentang dalam anastesi umum
• Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi
• Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril
• Dilakukan insisi secara tajam pada linea mediana sampai menembus peritoneum
• Abdomen dibuka tampak uterus gravid sesuai palpasi dari luar
• Insisi pada SBR
• Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala
• Lahir bayi BB=3600 gram, PB= 48 cm, A/S: -, JK= laki-laki, anus (+), tali pusat:
layu
• Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan, Plasenta lahir lengkap 1 buah
• Uterus dijahit 2 lapis
• Kontrol perdarahan
• Abdomen ditutup lapis demi lapis
• Kulit dijahit subkutikular
• Operasi selesai, perdarahan selama operasi ± 200 cc

A:/ P3A0H2 post SCTPP a.i failure of descent ec CPD + PEB + IUFD
ibu dalam perawatan dan anak meninggal di dalam kandungan
21-12-2017,Jam 06.00 WIB
Dilakukan SCTPP

07.15 Lahir bayi laki-laki dengan:

BB : 3600 gr
PB : 48 cm
A/S: -
TP : layu
ketuban : hijau
Anus : (+)
 • P3A0H2 post SCTPP a.i failure of descent ec CPD + PEB + IUFD
Diagnosa post • ibu dalam perawatan dan anak meninggal di dalam kandungan
operasi

• Kontrol KU, VS dan tanda-tanda impending eklampsia

• IVFD RL 500 cc dan MgSO4 dosis maintenance
• Metildopa 3 x 500 mg
• Nifedipin 1 x 10 mg
• Asam mefenamat 3 x 500 mg
Instruksi • Cefadroxil 2 x 500 mg
Post operasi • SF 1 x 300 mg
• Vit c 3 x 50 mg
• Cek darah lengkap
Hari/ Subjek Objek Labor Assesment Planning
tanggal

Pusing KU: sedang - - IVFD RL

Jumat / 22 P3A0H2
500 cc +
Desember Demam (-) Kes:CMC post SCTPP Mgso4 40%
2017 BAK (+) TD: 120/80 a.i failure of 20 tetes
BAB (-)
mmhg descent ec - Asam
ND: 80x/i CPD + PEB mefenamat 3
NF: 18x/i + IUFD x 500 mg
ibu dalam - Sf 1 x 300 mg
T : 36,5 °c
perawatan
PPV :- - Vit c 3 x 50
dan anak mg
meninggal di
- Cefadroxil 2
dalam x 500 mg
kandungan
- Bromocriptin
2,5 mg/hari
- Cek hb post
operasi
- Pasang DC
Hari/tangg Subjek Objek Labor Assasme planning
al nt

Demam (-) KU: sedang Hb: 9,5 gr/dl - Asam

Sabtu / 23 P3A0H2
desember BAK(+) Kes:CMC HT: 28,7 %
post mefenam
2017 TD: 100/70 Leukoit : SCTPP at 3 x 500
mmhg 12170/ul mg
ND: 80x/i a.i failure
trombosit :
NF: 20x/i 251.000/ul of - Sf 1 x 300
descent mg
T : 36,5 °c
PPV :-
ec CPD + - Vit c 3 x
PEB + 50 mg
IUFD
- Cefadroxil
ibu 2 x 500
dalam mg
perawata
n dan - Bromocri
anak ptin 2,5
mg/hari
meningg
al di - Pasang
dalam DC
kandunga
n
Hari/tanggal Subjek Objek Labor Assasment planning

Rabu/ 6 Nyeri bekas KU: sedang - Asam

operasi (+) P3A0H2 post
Kes:CMC mefenamat 3
desember BAK(+)
SCTPP a.i x 500 mg
TD: 110/80 mmhg
2017 failure of
BAB (-) ND: 80x/i - Sf 1 x 300 mg
descent ec
Payudara NF: 20x/i - Vit c 3 x 50
membengkak (+) CPD + PEB
T : 36,5 °c mg
+ IUFD
PPV :-
ibu dalam - Cefadroxil 2 x
500 mg
perawatan
dan anak - Bromocriptin
2,5 mg/hari
meninggal di
dalam - Boleh pulang
kandungan