Morning Report

Dispepsia

Pembimbing : dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD

Thobias Andrew Yudhistira
11.2016.302
18 Oktober 2017
RS Mardi Rahayu Kudus
 Identitas Pasien

Autoanamnesis, 18 Oktober 2017 jam 21.00 (Imanuel)

 Nama : Ny. S
 Usia : 55 tahun
 Alamat : Gondangmanis, Bae, Kudus
 Pekerjaan : -
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
 Keluhan Utama : nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS disertai dengan mual
yang dirasakan terus menerus, terkadang muntah, muntah berupa
cairan. Muntah berwarna hitam tidak ada. Pasien mengatakan nafsu
makan menurun dan badan lemas. BAB hitam tidak ada, BAK tidak ada
kesulitan. Riwayat DM dan hipertensi tidak ada.

 Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), Alergi (-), asma(-), hipertensi (-),

jantung koroner (-) Riwayat Maag (+)

 Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-),Alergi (-), asma (-), hipertensi (-)

 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
TTV:
 TD: 120/70 mmHg
 N: 65 kali/menit
 RR: 20 kali/menit
 Suhu: 36,7 C
 SaO2: 98%
 Mata : CA -/-; SI -/-

 Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax :
 Inspeksi : dada simetris pada pernapasan statis & dinamis, tidak
tampak retraksi iga.
 Palpasi : nyeri tekan (-) , retraksi sela iga(-).
Pemeriksaan paru :
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan jantung:
 Cor
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
 Perkusi:
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra.
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS V linea axillaris anterior sinistra 2 jari ke arah
medial.
 Auskultasi : SI-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen
 Inspeksi: normal, spider nevi (-), caput medusa (-)
 Palpasi : supel, terasa nyeri tekan epigastrium
Hati : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement (-)
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, shifting dullnes (-),
undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)
 Auskultasi : BU (+), normoperistaltic

Ekstremitas
edema (-), akral hangat, CRT >2 detik
 Problem
 Nyeri ulu hati dan perut bagian kiri
 Mual (+) muntah (+)
 Nyeri tekan epigastrium

 Assesment
Dispepsia
 Problem
 Initial Plan Diagnosis
Pemeriksaan darah rutin
 Hb : 13,2 g/dL
 Ht : 38,50 %
 Leukosit : 15.700
 Trombosit : 370.000
USG abdomen
Endoskopi
 Initial Plan Therapy
Infus NaCl
Domperidon
Antasida

Initial Plan Monitoring :

 Keluhan pasien (nyeri ulu hati, mual, muntah)
 Tanda-tanda vital
PROGNOSIS

 Ad vitam : ad bonam
 Ad fungsionam : ad bonam
 Ad sanasionam : ad bonam