POTENSI FRAUD (KECURANGAN) DALAM JKN (BPJS)

Oleh: M. Rizky Assilmy Lubis

Pembimbing: Dr. dr. Juliandi Harahap, MA
Tamplate at: http://www.free-powerpoint-templates-design.com
BAB 1
PENDAHULUAN
 Latar Belakang

01 02 03 04
BPJS adalah Namun dengan Pelaku dari Yang kemudian
salah satu meningkatnya tidakan Fraud ini akan dibahsa
layanan peserta, antara lain yaitu lebih lengkap
kesehatan dari kritikan adanya provider, pada halaman-
pemerintah tindakan fraud pemberi layanan halaman
yang berdiri juga meningkat dan peserta itu selanjutnya
sejak 1 Januari sendiri
2014
 TINJAUAN
BAB 2 PUSTAKA
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

JKN adalah suatu sistem yang diiselenggarakan

oleh pemerintah sebagai upaya untuk
menyediakan layanan kesehatatan yang
terjangkau dan bermutu yang selanjutnya
diselenggarkan oleh BPJS yang berdiri sejak
1 januari 2014
Prinssip-prinsip Penyelenggaraan JKN

Menganut sistem gotong royong yang berrti peserta yang mampu

membantu peserta yang kurang mampu atau peserta yang sehat
membantu yang sakit

BPJS Kesehatan adalah dana amanah yang dikumpulkan dari masyarakat

secara nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Tujuan
utamnya adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta.

Keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas,

Prinsipmanajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana
yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.
Prinssip-prinsip penyelenggaraan JKN
Con’t
Portabilitas, prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk
memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun 4
mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Kepesertaan bersifat wajib yang dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi

peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib
bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan
ekonomi rakyat dan pemerintah, serta kelayakan penyelenggaraan program
.

Dana Amanah, dana yang terkumpul dari iuran peserta

merupakan dana titipan
Tujuan Jaminan Kesehtan Nasional

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

bertujuan agar semua penduduk terlindungi dalam
sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi
kesehatan dasar dan kesehatan masyarakat yang
layak
 Penyelenggara JKN
JKN dilaksankan oleh 4 palaku utama, Yaitu:

Peserta Fasilitas
Kesehtan

BPJS
Kesehatan Pemerintah
 Definisi Fraud pada JKN
fraud atau kecurangan pada JKN adalah tind
akan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta,
petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayana
n kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehata
n, untuk mendapatkan keuntungan finansial dari pro
gram jaminan kesehatan dalam sistem Jaminan Sosi
al Nasional melalui perbuatan curang yan
g tidak sesuai dengan ketentuan.
 Jenis-jenis Fraud
The ACFE (Association of Certified Fraud
Examiners) membagi Fraud
dalam 3 tipologi berdasarkan perbuatan yaitu:

Pernyataan
Penyimpangan palsu atau Korupsi
atas aset (Asset salah
Misappropriation) pernyataan
(Corrupt
(Fraudulent ion)
Statement)
 Fraud Triangle Theory
Segitiga fraud secara umum diterima sebagai suatu bagian dalam proses
pengidintefikasian dan penilaian resiko fraud.

Razionalitation Pressure Opportunity

Pada dasarnya,
pembenaran terhadap Pada tekanan fraud, Posisi seseorang,
suatu tindakan fraud kebutuhan personal maupun tanggung
dilakukan secara seorang individu jawab dan otoritasnya,
sadar oleh pelaku lebih penting dari juga berkontribusi
fraud dengan pada etika atau terhadap peluang
menempatkan kebutuhan dan untuk melakukan fraud
kebutuhan mereka dia tujuan organiasi. .
tas kebutuhan orang l
ain.
 Potensi Fraud pada JKN

Penyedia obat
Pemberi dan alat
layanan kesehatan
Petugas
BPJS kesehatan
Peserta Kesehatan
Menurut Pemenkes
Nomor 36 Tahun 2015
Tindakan Fraud JKN oleh Peserta
Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas
(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh
pelayanan kesehatan
A
Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu
B (unneccesary services) dengan cara memalsukan
kondisi kesehatan

Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar

C bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai atau
tidak ditanggung

D Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar

iuran terlalu besar

E Melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk

mengajukan klaim palsu
Tindakan Fraud JKN oleh Peserta

Memperoleh obat dan atau alat kesehatan

F yang diresepkan untuk dijual kembali dan
atau

Melakukan tindakan Kecurangan JKN

G lainnya selain huruf A sampai dengan huruf
F
Tindakan Fraud JKN oleh petugas BPJS Kesehatan
Melakukan kerjasama dengan peserta dan atau fasilitas kesehatan
A untuk mengajukan klaim yang palsu
Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat
B dijamin

Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan atau rekanan dengan

C tujuan memperoleh keuntungan pribadi

Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan

D atau

E Melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a

sampai dengan huruf d
Tindakan fraud JKN oleh Pemberi layanan
kesehatan
FKTP (Fasilitas FKRTL (Fasilitas
Kesehtan Tingkat Kesehatan Rujukan
Pertama) Tingkat Lanjut)

1 2
Tindakan Fraud JKN oleh Pemberi layanan kesehatan
DI FKTP
Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
A
Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar
B secara nonkapitasi

C Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL (Fasilitas

Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut)
Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin
D dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan
standar tarif yang ditetapkan

E Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan

untukmemperoleh keuntungan tertentu; dan atau kecurangan
selain A sampai E
Tindakan Fraud JKN oleh Pemberi layanan kesehatan DI FKRTL
Penulisan kode diagnosis yang berlebihan atau upcoding adalah merupakan
pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif
A yang lebih tinggi dari yang seharusnya.

Penjiplakan klaim dari pasien lain atau cloning yaitu klaim yang dibuat dengan cara
B menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada.

Klaim palsu atau phantom billing adalah klaim atas layanan yang tidak pernah
C diberikan

Penggelembungan tagihan obat dan alkes atau inflated bills merupakan klaim
D atas biaya obat dan atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang
sebenarnya.
Pemecahan episode pelayanan atau services unbundling or fragmentation adalah
E klaim atas dua atau lebih diagnosis dan atau prosedur yang seharusnya menjadi
satu paket pelayanan dalam episode yang sama
Tindakan Fraud JKN oleh Pemberi layanan kesehatan DI FKRTL

Rujukan semu atau selfs-referals adalah klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan
F ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas.

Tagihan berulang atau repeat billing adalah klaim yang diulang pada kasus yang
G sama.
Memperpanjang lama perawatan atau prolonged length of stay adalah klaim atas
H biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari
perawatan inap.

Memanipulasi kelas perawatan atau type of room charge adalah klaim atas biaya
I pelayanan kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya.

Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan atau cancelled services adalah klaim
J atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan.
Tindakan Fraud JKN oleh Pemberi layanan kesehatan DI FKRTL

Melakukan tindakan yang tidak perlu atau no medical value adalah klaim atas
K tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis

Penyimpangan terhadap standar pelayanan atau standard of care adalah klaim atas
L diagnosis dan atau tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan.

Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu atau unnecessary treatment

M adalah klaim atas tindakan yang tidak diperlukan.

Menambah panjang waktu penggunaan ventilator yakni klaim yang lebih besar akibat
N penambahan lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan.

Tidak melakukan visitasi yang seharusnya atau phantom visit

O merupakan klaim atas kunjungan pasien palsu.
Tindakan Fraud JKN oleh Pemberi layanan kesehatan DI FKRTL

Tidak melakukan prosedur yang seharusnya atau phantom procedures merupakan

P klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan.

Admisi yang berulang atau readmisi merupakan klaim atas diagnosis dan atau
Q tindakan dari satu Episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah
lebih dari satu Episode.
Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh
R keuntungan tertentu.

S Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

T Tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf A sampai dengan huruf S.

Tindakan fraud JKN yang dilakukan oleh penyedia obat dan
alat kesehatan

A B C
Tidak memenuhi
Melakukan kesehatan yang tercantum
kerjasama dalam e-catalog dengan
kebutuhan obat harga tidak sesuai dengan
dan atau alat dengan pihak e-catalog dengan harga
kesehatan sesuai lain mengubah tidak sesuai e-catalog dan
dengan ketentuan melakukan tindakan
peraturan
obat dan atau kecurangan JKN lainnya
selain huruf A dan huruf B
perundang-udangan alat
Faktor-faktor Pendukung Terjadinya Fraud
Anggapan provider bahwa tarif INA CBGs tidak sesuai dengan
A tariff RS.

Pemahaman subsidi silang antar RJTL dan RITL, antar

B diagnosa

C Pemahaman casemix belum baik di Faskes

D Koder belum memahami cara pengkodean (koding)

E Verifikasi yang kurang teliti atau verifikator tidak mehami

system INA CBGs
Faktor-faktor Pendukung Terjadinya Fraud
Sistem IT belum siap mencegah data fraud
F
Pemberantasan fraud masih belum memiliki kekuatan
G hukum.

H KPK belum sampai pada tahap penyidikan.

I OJK masih dalam tahap observasi

 BAB 3
KESIMPULAN
Potensi kecurangan (fraud) yang terjadi dalam pelakasanaan program
jaminan kesehatan dapat dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas
kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan serta penyedia obat dan alat kesehatan
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan pada
sistem jaminan sosial. Fraud merupakan tindakan yang jelas-jelas bertentangan
dengan nilai-nilai dalam masyarakat karena tindakan fraud menimbulkan banyak
kerugian baik secara materil maupun moril.
Thank you

rizkyassilmy@gmail.com
m.rizkyassilmylubis