Membuat catatan medis

dan memformulasikan
diagnosis

dr Venny Pungus, SpKJ

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK UKDW/RS BETHESDA
 Pemeriksaan psikiatrik.
- Membuat catatan medik untuk diagnostik
membutuhkan pemeriksaan psikiatrik
 Pemeriksaan psikiatrik manifestasi

fungsi mental, emosional dan perilaku.

 Kerangka umum :

1. Pemeriksaan tidak langsung (indirect

examination)
- Anamnesis
- Keterangan mengenai pasien.
 2. Pemeriksaan langsung (direct
examination)
a. Pemeriksaan fisik (internus/neurologis)
b. Pemeriksaan psikik :
i. Penampilan umum
ii. Bidang emosi/afek
iii. Bidang pikiran
iv. Bidang motorik (motor action/behavior)
3. Pemeriksaan tambahan
 Wawancara Psikiatrik.
 Wadah utama pemeriksaan psikiatrik.
 Menciptakan dan memelihara hubungan
yang optimal antara dokter dengan
pasien.
 Wawancara  diagnostik dan terapetik.
 Wawancara efektif jika berlangsung secara
alamiah (natural) mirip percakapan
biasa tidak memberi kesan mencari
gejala.
 Riwayat Psikiatrik
 Riwayat penyakit
 Gangguan jiwa
 Riwayat hidup pasien
 Prosedur Pemeriksaan.
Garis besar riwayat psikiatrik :
I. Data pribadi
II. Keluhan utama
III. Riwayat gangguan sekarang
a. Awitan
b. Faktor presipitasi
iv. Penyakit/Gangguan sebelumnya.
a. psikiatrik
b. Medik
c. Penggunaan zat
v. Riwayat Hidup
 Data Pribadi.
 Nama
 Umur
 Jenis kelamin
 Status perkawinan.
 Pendidikan pekerjaan
 Suku bangsa
 Agama dll
 Keluhan Utama :
 Yang mendorong pasien datang berobat.

Riwayat gangguan sekarang.

- Keterangan mengenai sifat dan situasi
pada awal (awitan) timbulnya penyakit.
Riwayat gangguan sebelumnya.
-Keterangan mengenai segala kejadian
yang pernah dialami pasien dari
lingkungan luar maupun dari dalam
dirinya dan reaksi-reaksinya.

Riwayat Gangguan psikiatrik

- Episode terdahulu gejala dll
Riwayat Gangguan Medik.
 Penyakit medik
 Bedah
 Trauma
 Tumor dll

Penggunaan Zat Psikoaktif.

- Stimulan, Alkohol,morfin dll
Riwayat Hidup.
- Prenatal/perinatal.
Mulai dalam proses kehamilan
 Masa kanak-kanak awal (0-3thn)

Kualitas interaksi ibu-anak

 Masa kanak-kanak pertengahan.(3-7thn)

aktivitas disekolah dll

- Masa kanak akhir dan remaja.
termasuk kenakalan remaja dan perilaku
seksual dll
Masa dewasa.
 Riwayat pekerjaan
 Riwayat perkawinan
 Agama
 Riwayat militer (kalau ada)
 Aktivitas sosial
 Situasi kehidupan sekarang.
Riwayat hukum

 Riwayat psikoseksual.
Awal pengetahuan tentang seks dll
 Riwayat keluarga

- Mimpi , fantasi dan nilai-nilai

 Pemeriksaan Status
Mental
 Gambaran keseluruhan tentang pasien
yang didapat dari observasi pemeriksa
dan kesan yang dimunculkan oleh pasien
saat wawancara
 Garis besar gambaran status mental :
1. Deskripsi umum
a. Penampilan
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
c. Sikap terhadap pemeriksa
2. Mood dan afek
a. Mood
b. Afek
c. Keserasian afek
3. Pembicaraan
4. Persepsi
5. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir
b. Isi pikir
6. Sensorium dan kognisi
a. kesadaran
b. Orientasi dan daya ingat
c. konsentrasi dan perhatian
 d. Kemampuan membaca dan menulis
e. Kemampuan visuospatial
f. Pikiran abstrak
g. Intelegensia dan kemampuan
informasi
h. Bakat kreatif
i. Kemampuan menolong diri sendiri
7. Pengendalian impuls
8. Daya nilai dan tilikan
9. Taraf dapat dipercaya
Deskripsi umum.
a. Penampilan
Gambaran tampilan dan kesan
keseluruhan terhadap pasien yang
direfleksikan dari :
- Postur
- Sikap
- Cara berpakaian dan berdandan
b. Perilaku dan aktivitas motorik
- kualitas dan kuantitas aktivitas motorik
c. Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif, bersahabat,penuh perhatian
dll

MOOD DAN AFEK.

Mood suasana perasaan yang bersifat
pervasif dan bertahan lama, yang
mewarnai persepsi seseorang terhadap
kehidupannya.
- Penilaian mood melalui : ekspresi wajah,
perilaku motorik, suasana perasaan.
Mood dapat berupa : depresi, putus asa,
iritabel, cemas, marah, euforia dll dan
bisa juga bersifat labil, fluktuasi atau
berubah-ubah dengan cepat dan ekstrim.

Afek
- Respons emosional saat sekarang yang
dinilai lewat : ekspresi wajah,
pembicaraan, sikap dan gerak-gerik
tubuh pasien.
 Mencerminkan situasi emosi sesaat dapat
sesuai / tidak dengan mood
Penilaian : normal, terbatas tumpul , datar.
Keserasian : serasi atau tidak

PEMBICARAAN
 spontan/tidak
 Kuantitas , kecepatan produksi dan

kualitas bicara.
PERSEPSI.
 Halusinasi
 Ilusi

PIKIRAN.
 Proses pikir (bentuk pikir)
 isi pikir.

Proses pikir (Bentuk Pikir).

 Ide pikiran berlebihan
 Miskin isi pikir
 Contoh ggn kontinuitas pikir : tangensial,
sirkumstansial dll
 Word salad/clang association/

neologisme dll.
ISI PIKIR.
 Delusi (waham)
 Preokupasi, obsesi, kompulsi
Sensorium dan kognisi.
 Kesadaran
 Orientasi dan memori
 Konsentrasi dan perhatian
 Kemampuan membaca dan menulis
 Kemampuan visuospatial
 Pikiran abstrak
 Kemampuan informasi dan intelegensi
Pengendalian impuls.
 Kemampuan mengontrol impuls.

Daya Nilai dan Tilikan.

 Daya nilai

menilai kemampuan daya nilai sosial.

 Tilikan.
 Menilai pemahaman pasien terhadap

penyakit yang dideritanya.

1. Penyangkalan penuh terhadap penyakit.
2. Mempunyai sedikit pemahaman terhadap
penyakit tetapi menyangkalnya pada
waktu bersamaan.
3. Sadar akan penyakitnya tetapi
menyalahkan org lain, faktor luar atau
organik
4. Pemahaman dirinya sakit tetapi tidak
mengetahui penyebabnya.
5. Tilikan intelektual : menyadari
penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun
tidak menerapkan dalam perilaku
praktisnya.
6.Tilikan emosional sejati (sehat) :
Menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai
perbaikan .

TARAF DAPAT DIPERCAYA

- Menilai kejujuran pasien
 Formula diagnostik.
 Setelah pemeriksa melakukan :
 Wawancara psikiatrik komprehensif
 Pemeriksaan status mental
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang,

 buat ringkasan temuan bermakna

 Diagnosa multiaxial (axis I-V)
 Formula psikodinamika
 Rencana penatalaksanaan
 Prognosis
 Ingat :
Sikap Anda
hari ini
menentukan
sukses Anda
di masa
TERIMA KASIH
semoga SUKSES
dalam
menempuh studi