Laporan Jaga

Pembimbing:
dr. M. Arzan Al-Farish, Sp. PD

Disusun oleh:
Ahmad Rizky Ferdina Kevin
2013730003
Identitas Pasien
• Nama : Tn. C
• Usia : 47 tahun 7 bulan
• Status perkawinan : Menikah
• Pendidikan : SMP
• Agama : Islam
• Alamat : Kp. Bojongkerta Rt. 002/003
• Pekerjaan : Kuli Bangunan
• Tanggal masuk RS : 12 Maret 2018
• Tanggal pemeriksaan : 15 Maret 2018
Keluhan Utama
• Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Keluhan Tambahan
• Nyeri perut disertai rasa panas menjalar ke pinggang hingga punggung bawah, BAB lunak
berwarna hitam, dan nyeri saat berkemih.
Riwayat Penyakit Sekarang
7 bulan yang lalu 6 minggu yang lalu

nyeri perut terus menerus, nyeri terasa pada seluruh Keluhan sama
lapang perut yang disertai rasa panas, nyeri muncul
secara tiba-tiba dan memberat secara perlahan Keluhan lain: mual dan tidak nafsu makan
karena suka mencium bau busuk
Keluhan tambahan : lemas, cepat lelah, nafsu makan
menurun, mual, muntah, dan emosional Berobat ke RS Pelabuhanratu  dinyatakan
gagal ginjal oleh dokter Sp.PD  saran HD 
Pasien menolak
Berobat ke Poliklinik Penyakit Dalam  Rontgen Perut
 Batu ginjal kiri dan kanan disertai pembengkakan 
Diberi obat  Membaik
Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan yang lalu 12 hari yang lalu

demam naik turun sepanjang hari disertai nyeri perut Keluhan sama di perut disertai demam tinggi
dan rasa panas pada seluruh lapang perut dengan nyeri .
yang menjalar ke pinggang hingga ke punggung
bagian bawah
Pasien kembali mengamuk dan marah-
marah.
Berobat ke RSUD Syamsudin SH  3 hari dirawat 
Keluhan berkurang  Pasien pulang APS Berobat ke RSUD Syamsudin SH  suhu
38oC  5 hari dirawat  Keluhan
berkurang  Pasien pulang APS
Riwayat Penyakit Sekarang
4 hari yang lalu Di bangsal rawat inap

demam menetap sepanjang hari disertai BAB dengan
feses berwarna hitam, lunak, dan lengket yang sudah
berlangsung selama 2 hari. Pasien juga merasa nyeri saat
berkemih. Tidak ada BAK berdarah atau air seni yang
berpasir.
sering BAK yang keluar sedikit-sedikit
sehingga pasien dipakaikan popok dewasa dan
terdapat nyeri pada saat berkemih, air seni
tidak disertai pasir atau bercampur darah.

Berobat ke RSUD Syamsudin SH  3 hari dirawat 

Keluhan berkurang  Pasien pulang APS
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari setelah dirawat

pasien merasa nyeri perut sudah berkurang namun masih

terasa panas pada seluruh lapang perut, pasien merasa
lemas dan sulit tidur disertai demam yang hilang timbul
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat tekanan darah tinggi disangkal pasien.
• Riwayat penyakit jantung tidak diketahui pasien
• Riwayat keluhan kurang darah disangkal
• Riwayat penyakit ginjal disangkal
• Riwayat batu empedu disangkal
• Riwayat kencing manis tidak diketahui
• Riwayat kolesterol tidak diketahui
• Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat keganasan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit ginjal disangkal

• Riwayat penyakit kuning disangkal

• Riwayat penyakit hati disangkal

• Riwayat kurang darah pada keluarga disangkal

• Riwayat penyakit jantung disangkal

• Riwayat batu empedu disangkal

Riwayat Kebiasaan

• Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi 1-2 cangkir dalam sehari.

• Pasien biasa makan 2-3 kali sehari namun pasien sering menunda makan jika pekerjaan
belum selesai. Pasien gemar makan makanan tumisan, lalap, sambal, sayur bening, ikan asin,
dan jengkol. Pasien tidak suka makan makanan berkuah santan dan berlemak.

• Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan rutin

• Riwayat merokok sejak 27 tahun yang lalu dengan jumlah 1/2 bungkus perhari. Namun sejak
2 bulan terakhir pasien mulai belajar berhenti merokok.

• Riwayat minum minuman alkohol pada 16 tahun yang lalu saat pasien kerja di terminal
selama 1 tahun.
Riwayat Kebiasaan

• Riwayat konsumsi obat-obatan terlarang selama 2 bulan pada 16 tahun yang lalu saat pasien
bekerja di terminal, pemakaian jarum suntik berganti-ganti disangkal, transfusi darah
disangkal.
Riwayat Pribadi

• Pasien adalah putra ke-8 dari 8 bersaudara. Ibu pasien meninggal saat pasien
berusia 3 tahun, dikatakan oleh pasien bahwa ibunya meninggal karena
serangan jantung, namun pasien tidak mengetahui pasti bagaimana riwayat
penyakit ibunya sebelum meninggal. Ayah pasien meninggal di usia ke-87,
meninggal karena sakit paru-paru dengan gejala batuk berdarah, pasien tidak
mengetahui bagaimana perjalanan penyakit ayahnya dan pengobatan apa
saja yang sudah dijalani. Anak pertama berjenis kelamin perempuan berusia
80 tahun sudah memiliki 9 orang anak.
Riwayat Pribadi

• Anak kedua berjenis kelamin perempuan berusia 72 tahun dan sudah

memiliki 12 orang anak. Anak ketiga berjenis kelamin laki-laki berusia 65
tahun dan sudah memiliki 3 orang anak. Anak keempat berjenis kelamin
laki-laki berusia 60 tahun dan sudah memiliki 2 orang anak. Anak kelima
berjenis kelamin perempuan berusia 55 tahun dan sudah memiliki 3 orang
anak. Anak keenam berjenis kelamin perempuan berusia 56 tahun dan sudah
memiliki 2 orang anak. Anak ketujuh berjenis kelamin laki-laki berusia 51
tahun dan sudah memiliki 2 orang anak.
Riwayat Pribadi

• Anak kedelapan adalah pasien sendiri dengan 1 istri dan 4 orang anak. Anak
pertama pasien berjenis kelamin perempuan berusia 22 tahun dan sudah
menikah, dalam keadaan sehat, saat ini ikut bersama suaminya. Anak kedua
pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 10 tahun dengan pendidikan
Sekolah Dasar, kesehatan dalam keadaan baik. Anak ketiga pasien berjenis
kelamin perempuan berusia 5 tahun, belum masuk jenjang pendidikan,
kesehatan dalam keadaan baik. Anak keempat pasien berjenis kelamin laki-
laki berusia 2 tahun, kesehatan dalam keadaan baik.
Riwayat Pribadi

• Pasien tinggal berlima bersama istri dan ketiga anaknya di rumah dengan
tipe yang tidak diketahui yang terbuat dari batu bata dan lantai dilapisi
kramik, terdapat 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Luas rumah
sekitar 6x12 m2. Lokasi rumah dekat dengan wisata arung jeram di sebuah
perkampungan, perumahan tidak padat, jarak antara rumah pasien dengan
rumah tetanggnya tidak terlalu berdempetan satu sama lain yang hanya
berjarak kurang lebih 5 meter antara rumah satu dengan lainnya, cahaya
matahari masuk ke rumah pasien dengan baik saat pagi hari
Riwayat Pribadi

• Pasien pernah meninggalkan rumah untuk bekerja di Bandung Soreang

untuk bekerja sebagai kuli galian pipa pada 7 bulan yang lalu. Saat bekerja
disana pasien sempat mengeluh kencing berdarah dan terdapat batu seperti
biji pepaya, pasien mengobatinya dengan obat herbal dan merasa ada
perbaikan, tidak ada kencing berdarah dan terdapat batu lagi.
Genogram
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 (E4 M6 V5)
• Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Laju nadi : 86 x/menit (reguler, kuat, penuh)
• Laju napas : 17 x/menit (tipe abdominotorakal, irama teratur)
• Suhu : 37.8 o C per axilla
• Berat badan : 47 kg
• Tinggi badan : 155 cm IMT : 19,6 kg/m2
Pemeriksaan Fisik
• Kepala dan wajah : normocephali, deformitas (-), simetris

• Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor

3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+

• Telinga : deformitas -/-, sekret -/-, serumen -/-

• Hidung : deviasi septum (-), deformitas (-), sekret -/-

• Mulut : mukosa oral basah, atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-), stomatitis (-)

• Leher : trakea di tengah, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, JVP
tidak meningkat, Kelenjar tiroid tidak membesar.
Pemeriksaan Fisik
• Thoraks

• Paru

• Inspeksi : Gerakan dada tampak simetris dalam keadaan statis dan

dinamis, barrel chest (-), deformitas (-), spider nevi (-)

• Palpasi : Gerakan dada teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Fremitus taktil kanan dan kiri baik, sela iga tidak melebar

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik
• Jantung :
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : kesan kardiomegali (-)
• Batas atas : linea parasternalis dekstra ICS III
• Batas kanan: linea parasternalis dekstra ICS IV
• Batas kiri : linea anterioraxillary sinistra ICS V
• Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : kesan asites (-)
• Inspeksi : datar, distensi (-), massa (-), caput medusa (-)
• Auskultasi : bising usus + , bruit (-)
• Perkusi : timpani, pekak samping (-), shifting dullness (-)
• Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) terutama pada regio
epigastrium, hipokondrium kiri dan kanan, hepar dan lien
tidak teraba, ballottement (-/-)
Pemeriksaan Fisik
• Punggung :
• Inspeksi : gerak napas tampak simetris dalam keadaan statis dan
dinamis.
• Palpasi : gerak napas teraba simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
• Perkusi : sonor +/+, nyeri ketok CVA +/+
• Auskultasi : vesikular +/+, ronkhi (-/-), wheezing -/-
• Ekstremitas :
• Superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
• Inferior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, piting udem-/-,
eritema -/-
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
GFR

GFR = (140 – 47) x 47

72 x 13,6
= 4,61/menit/1,73m2

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan

bahwa hasil GFR terdapat pada CKD Stage V
Foto Polos Abdomen
Foto Polos Abdomen

• Kesimpulan :
• Nefrolitiasis opak kanan dan kiri multipel, sebagian
membentuk staghorn
• Lainnya dalam batas normal: tidak tampak ileus ditandai
dengan distribusi udara traktus intestinal normal, psoas line
jelas.
Resume

• Pria 47 tahun datang dengan keluhan nyeri perut disertai rasa panas di
seluruh lapang perut yang dirasakan hilang timbul sejak 7 bulan yang lalu.
Saat pasien bekerja sebagai kuli galian pipa, pasien pernah mengalami
kencing berdarah disertai batu yang keluar seperti biji pepaya. Keluhan
pasien disertai dengan adanya lemas, cepat lelah, dan nafsu makan
menurun, jika ingin makan pasien merasa mual dan diikuti muntah juga
dialami oleh pasien, muntah berupa sisa makanan atau air saja.
Resume

• Menurut istri pasien, selama keluhan berlangsung pasien jadi suka marah-
marah, terkadang mengamuk, bicara tidak jelas, dan jika diajak bicara
tidak nyambung. Pasien pernah berobat ke Poliklinik Penyakit Dalam
untuk mengatasi keluhannya, dilakukan foto rontgen pada bagian perut
dan diidentifikasi bahwa adanya batu pada ginjal kanan dan kiri disertai
pembengkakan.
Resume

• Pada 6 minggu yang lalu keluhan yang sama kembali dirasakan oleh pasien dan
berobat ke RS Pelabuhanratu. Setelah diperiksa pasien dinyatakan gagal ginjal
oleh dokter spesialis penyakit dalam dan disarankan menjalani haemodialisa di
RSUD R. Syamsudin, namun pasien menolak. Pada 1 bulan yang lalu pasien
kembali merasakan keluhan yang sama dan disertai demam naik turun.
Kemudian pasien dibawa ke RSUD R. Syamsudin SH untuk dirawat dan 3 hari
setelah dirawat pasien minta dipulangkan. Pada 12 hari SMRS, pasien kembali
mengalami keluhan yang sama disertai demam tinggi, saat di IGD suhu pasien
mencapai 38oC.
Resume

• Pasien dirawat dan setelah 5 hari dirawat pasien minta dipulangkan

kembali. Pada 4 hari SMRS pasien kembali datang ke RSUD R.
Syamsudin SH dengan keluhan demam menetap sepanjang hari disertai
BAB dengan feses warna hitam, lunak, dan lengket. Pasien juga nyeri saat
berkemih tanpa disertai BAK berdarah maupun urine bercampur pasir.
Pasien merasa jadi sering BAK yang keluar sedikit-sedikitsaat dalam
perawatan di rumah sakit sehingga pasien dipakaikan popok dewasa.
Resume

Tanda vital ialah suhu 37,8oC. Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan:
Pada mata konjungtiva anemis +/+. Pada abdomen terdapat nyeri tekan
pada regio epigastrium, hipokondrium kanan, dan hipokondrium kiri. Pada
punggung terdapat nyeri ketuk CVA +/+. Pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan Hb: 8,1 g/dL, Leukosit: 11.100 /uL, Hematokrit: 26 %, Eritrosit:
3.0 Juta/uL, Ureum: 418 mg/dL, Kreatinin: 13.16 mg/dL, Eritrosit Urine:
12-15 sel/LPB, Leukosit Urine: 4-6 sel/LPB.
Resume

Pada pemeriksaan penunjang dengan rontgen abdomen polos ditemukan

Nefrolitiasis opak kanan dan kiri multipel, sebagian membentuk staghorn
dan lainnya dalam batas normal: tidak tampak ileus ditandai dengan
distribusi udara traktus intestinal normal, psoas line jelas.
Diagnosis Kerja

• Chronic Kidney Disease stage V

• Hidronefrosis ec Nefrolitiasis
• Anemia Normositik Normokromik
• Melena
• Psikotik Akut
KAJIAN KASUS
Pria 47 tahun dengan CKD stage V

• Anamnesis
• 7 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri perut terus menerus di seluruh lapang perut disertai mual
muntah. Keluhan lain: lemas, cepat lelah, dan nafsu makan menurun, jika ingin makan pasien merasa
mual. Mual dirasakan hilang timbul dan memburuk apabila pasien ingin makan yang diikuti dengan
muntah. Muntahan berupa sisa makanan atau terkadang air saja.

• 6 bulan yang lalu pasien kembali mengalami keluhan yang sama dan berobat ke RS Pelabuhanratu.
Oleh dokter spesialis penyakit dalam dinyatakan gagal ginjal dan disarankan untuk haemodialisa
namun pasien menolak.

• 3 hari dalam perawatan di RSUD R. Syamsudin SH, pasien merasa jadi sering BAK saat dalam
perawatan di rumah sakit sehingga pasien dipakaikan popok dewasa.
Pria 47 tahun dengan CKD stage V
• Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
• Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
• Abdomen :
• Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium,
hipokondrium kiri dan kanan, hepar dan lien tidak teraba,
ballottement (-/-)
Pria 47 tahun dengan CKD stage V
Pemeriksaan penunjang
• Hb : 8,1 g/dL
• Leukosit : 11.100 /uL
• Hematokrit : 26 %
• Eritrosit : 3.0 Juta/uL
• Ureum : 418 mg/dL
• Kreatinin : 13.16 mg/dL
• GFR : 4,61 mL/menit/1,73 m2
• Diagnosis Banding: AKI
• Diagnosis Kerja: Chronic Kidney Disease stage V
Pria 47 tahun dengan CKD stage V
Rencana diagnostic • Farmakoterapi:
• Pemeriksaan urinalisis • Furosemide 3 x 40 mg IV
• Aminoral tab 3x1 PO
• Pemeriksaan analisa gas darah
• Bicnat 3 x 500 mg PO
• USG ginjal • Bionemi 1 x 1 PO
Tata laksana • Asam folat 1 x 5 mg PO
• Rawat dalam bangsal
• Diet rendah garam dan rendah protein
• Hemodialisa 2 kali / minggu
Pria 47 tahun dengan Hidronefrosis ec Nefrolitiasis

Anamnesis :
• Pada 7 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri perut yang dirasakan terus menerus,
pasien merasa nyeri terasa pada seluruh lapang perut yang disertai rasa panas, nyeri
muncul secara tiba-tiba tanpa pasien sadari dan memberat secara perlahan selama 1
minggu terakhir, nyeri menjalar hingga ke pinggang serta punggung bagian bawah.

• Pasien berobat ke poliklinik penyakit dalam dan dilakukan foto rontgen pada bagian
perutnya. Dokter spesialis penyakit dalam menyatakan terdapat batu pada ginjal kiri
dan kanan disertai pembengkakan dilihat dari hasil foto rontgen
Pria 47 tahun dengan Hidronefrosis ec Nefrolitiasis

• Saat pasien bekerja sebagai kuli galian pipa, pasien pernah mengalami
kencing berdarah disertai batu yang keluar seperti biji pepaya.

• Pada saat perawatan di RSUD R. Syamsudin SH pasien merasa jadi sering

BAK yang keluar sedikit-sedikit saat dalam perawatan di rumah sakit
sehingga pasien dipakaikan popok dewasa dan nyeri saat berkemih.
Pria 47 tahun dengan Hidronefrosis ec Nefrolitiasis

Pemeriksaan fisik :
Abdomen :
• Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium,
hipokondrium kiri dan kanan, hepar dan lien tidak teraba,
ballottement (-/-)
Punggung :
• Perkusi : sonor +/+, nyeri ketok CVA +/+
Pria 47 tahun dengan Hidronefrosis ec Nefrolitiasis

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Abdomen Polos :
• Nefrolitiasis opak kanan dan kiri multipel, sebagian membentuk staghorn
• Lainnya dalam batas normal: tidak tampak ileus ditandai dengan distribusi
udara traktus intestinal normal, psoas line jelas.
Pria 47 tahun dengan Hidronefrosis ec Nefrolitiasis

• Laboratorium:
• Hb : 8,1 g/dL
• Leukosit : 11.100 /uL
• Hematokrit : 26 %
• Eritrosit : 3.0 Juta/uL
• Eritrosit Urine : 12-15 sel/LPB
• Leukosit Urine : 4-6 sel/LPB
Pria 47 tahun dengan Hidronefrosis ec Nefrolitiasis

Diagnosis Banding: Infeksi Saluran Kemih

Diagnosis Kerja: Hidronefrosis ec Nefrolitiasis

Rencana Pemeriksaan: Pemeriksaan urinalisis

Tata Laksana:

• Dianjurkan untuk minum banyak air putih 1,5-2 Liter / hari.

• Diet rendah kalsium.

Pria 47 tahun dengan Hidronefrosis ec Nefrolitiasis
• Mengurangi konsumsi makanan kaya oksalat
• Furosemide 3 x 40 mg IV
• Paracetamol tab 3 x 500 mg PO
• Rencana tindakan ESWL
Pria 47 tahun dengan Anemia Normositik Normokromik
Anamnesis
• Pasien mengeluh lemas, cepat lelah, dan nafsu makan menurun

Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
• Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Pemeriksaan penunjang
• Hb : 8,1 g/dL - MCV : 85 fL
• Leukosit : 11.100 /uL - MCH : 30 pg
• Hematokrit : 26 % - MCHC : 36 g/dL
• Eritrosit : 3.0 Juta/uL
Pria 47 tahun dengan Anemia Normositik Normokromik
Diagnosis Kerja: Anemia Normositik Normokrom
Tata laksana
• Edukasi pasien makan makanan yang mengandung kadar zat besi tinggi (ati/ampela
ayam, daging merah, sayur hijau)
• Bionemi 1 x 1 caps
• Asam folat 1 x 5 mg
Pria 47 tahun dengan Melena ec susp. Gastritis Erosif

• Anamnesis
• Pada 4 hari SMRS pasien kembali ke IGD RSUD R. Syamsudin SH dengan
keluhan demam menetap sepanjang hari disertai BAB dengan feses berwarna hitam,
lunak, dan lengket yang sudah berlangsung selama 2 hari SMRS.

• Pasien mengeluh mual yang diikuti dengan keluhan muntah dengan muntah berupa
sisa makanan atau air saja tanpa disertai darah.

• Pasien memiliki kebiasaan sering menunda makan dan gemar memakan makanan
yang pedas.
Pria 47 tahun dengan Melena ec susp. Gastritis Erosif
Pemeriksaan fisik
• Abdomen :
• Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium,
hipokondrium kiri dan kanan, hepar dan lien tidak teraba
Pemeriksaan penunjang
• Cek darah rutin
• Gastroendoskopi
Pria 47 tahun dengan Melena ec susp. Gastritis Erosif
• Diagnosis banding: Melena ec Ulkus Duodenum
• Diagnosis kerja: Melena ec Gastritis Erosif
• Tata laksana
• Inj. Ranitidin 30 mg 2 x 1 amp
• Inj. Ondansentron 4 mg 2 x 1 amp
• Sucralfat sirup 3 x 1 C
• Inj. Cefoperazone vial 1 gr 2 x 1
• Inj. Vit. K 3 x 1 amp
• Inj. Asam tranexamat 100 mg 3 x 1 amp
Pria 47 tahun dengan Psikotik Akut
Anamnesis

• Menurut istri pasien, pada 7 bulan yang lalu selama keluhan berlangsung pasien
menjadi sering marah-marah seperti orang yang tidak sadar, suka berbicara
tidak jelas atau berbicara tidak nyambung diikuti dengan tingkah yang aneh.

• Pada 12 hari SMRS, istri pasien juga mengatakan bahwa pasien kembali
bersikap kasar, mengamuk, marah-marah seperti orang yang tidak sadar,
berbicara dengan topik yang tidak jelas seperti orang yang berhalusinasi, dan
jika diajak bicara pasien merespons dengan pembicaraan yang tidak relevan
Pria 47 tahun dengan Psikotik Akut
• Tatalaksana
• Haloperidol tab 1,5 mg 3 x 1 PO
• Konsul Sp. KJ
Prognosis
• Ad Vitam : Bonam
• Ad Functionam : Dubia ad malam
• Ad Sanationam : Malam