LAPORAN KASUS

PPOK

Oleh : Narendra Ardea Pradana

Pembimbing : dr. H. A. Wahid Usman, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur
Program Studi Pendidikan Dokter
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
IDENTITAS
 Nama : Tn. Ceng
 Umur : 79 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Alamat : Cipetir
 Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Suasta
 Agama : Islam
 Masuk RS : 30 Agustus 2018
KELUHAN UTAMA
 Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Seorang laki-laki datang dibawa keluarganya ke
RSUD Cianjur dengan keluhan sesak napas
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
dirasakan hilang timbul semakin berat apabila
beraktivitas dan berkurang bila beristirahat.
Keluhan ini disertai batuk berdahak yang terus
menerus, dengan dahak berwarna hijau tidak
bercampur darah. Pada saat tidur pasien tidak
pernah terbangun pada malam hari karena sesak
dan batuk, untuk keluhan sesak yang sekarang
pasien juga tidak memerlukan lebih dari 1
bantal untuk mengurangi sesak.
 Sesak tidak disertai dengan nyeri dada. Pada
saat sesak napas disertai bunyi ngik-ngik, pasien
juga tidak merasa sesak napas apabila terkena
debu, bulu ataupun cuaca dingin. Pasien tidak
mengeluhkan bengkak pada kaki atau
tangannya. Pasien mengeluhkan terdapat
penurunan nafsu makan namun berat badan
tidak menurun. Demam, mual, muntah, susah
tidur disangkal, buang air besar dan buang air
kecil lancar
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat TB paru (-)

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat DM (-)

 Riwayat asma (-)

 Riwayat hepatitis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi, jantung, DM, hepatitis dan
asma disangkal pada anggota keluarga yang
lain.
Riwayat Alergi:
 Alergi obat-obatan dan makanan disangkal

 Alergi debu, cuaca dingin, bulu kucing disangkal

oleh pasien
Riwayat Psikososial
 Pasien merokok sejak usia 20 tahun, biasanya
merokok habis 12 batang per hari, disertai
minum kopi sebanyak 1 gelas per hari.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 Tekanan darah : 120/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36,6 ⁰C
 Pernapasan : 26 x/menit
Status generalisata
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (+/+).
 Hidung : sekret (-), septum deviasi (-)
 Telinga : normotia, sekret (-), serumen
(-)
 Mulut :Mukosa mulut dan lidah
basah, sianosis perioral (-), tonsil T1/T1, lidah
kotor (-), lidah tremor (-)
 Leher : JVP 5+2 cmH2O, pembesaran
KGB (-), trakea ditengah, tiroid tidak membesar
Thorax : Normochest
Paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
 Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar pada ICS
V dextra
 Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi (-/-),
Cor:
 Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi :ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula
sinistra
 Perkusi :batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis
dextra, batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis
sinistra, batas kiri bawah pada ICS IV lateral linea midaksillaris
sinistra
 Auskultasi :BJ I dan II normal, reguler. gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
 Inspeksi :Datar
 Palpasi :Nyeri tekan (-) epigastrium,
hepatomegali (-), lien tidak teraba
 Perkusi :Timpani pada seluruh lapang
abdomen
 Auskultasi:Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : akral hangat CRT< 2 detik edema

(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal 30/05/18
Hb 14.7
Ht 42.5
Eritrosit 4.73
Leukosit 6.8
Trombosit 164.000
MCV 89.9
MCH 31.0
MCHC 34.5
ASSESMENT: PPOK EKSASERBASI AKUT
Subjectif
 Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak dirasakan hilang timbul semakin
berat apabila dibawa beraktivitas dan berkurang
bila dibawa beristirahat. Keluhan ini disertai
batuk berdahak yang terus menerus, dengan
dahak berwarna hijau namun tidak bercampur
darah. Pasien merokok sejak usia 20 tahun,
biasanya merokok habis 12 batang per hari,
disertai minum kopi sebanyak 1 gelas per hari.
Objectif
 RR: 26 x/menit
 Auskultasi: wheezing (+/+).
A/P
 PPOK eksaserbasi akut
• O2 3L
• D 5% 500cc/24 jam
• Ranitidin 2x50mg
• Furosemid 2x20mg
• Metyl prednisolon 1x62,5mg
• Cefotaxim 3x1gr
• Ambroxol 3x2cth
• Nebu combiven /8 jam
PPOK
 PPOK adalah penyakit paru kronik yang
ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran
napas yang bersifat progresif nonreversible atau
reversible parsial.
GEJALA KLINIS
Gejala eksaserbasi :  Sesak napas
 Sesak bertambah  Batuk berdahak yang

 Produksi sputum terus menerus

meningkat  Dengan dahak

 Perubahan warna berwarna hijau

sputum  Pasien merokok sejak
usia 20 tahun
FACTOR RISIKO
 Kebiasaan merokok merupakan satu -
satunya penyebab kausal yang terpenting,
jauh lebih penting dari faktor penyebab
lainnya.
 Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan
tempat kerja
 Hipereaktiviti bronkus

 Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

 Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang

terdapat di Indonesia
Eksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga :
 Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala
di atas
 Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di
atas
 Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di
atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih
dari 5 hari, demam tanpa sebab lain,
peningkatan batuk, peningkatan mengi atau
peningkatan frekuensi pernapasan > 20%
baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline.
PENATALAKSANAAN RAWAT INAP
 Indikasi rawat :
- Eksaserbasi sedang dan berat
- Terdapat komplikasi
- infeksi saluran napas berat
- gagal napas akut pada gagal napas kronik
- gagal jantung kanan
SELAMA PERAWATAN DI RUMAH SAKIT
HARUS DIPERHATIKAN:

1. Terapi oksigen dengan cara yang tepat

2. Obat-obatan maksimal, diberikan dengan drip,
intrvena dan nebulizer
3. Nutrisi enteral atau parenteral yang seimbang
4. Rehabilitasi awal
5. Edukasi untuk pasca rawat
 FOLLOW UP
Tanggal S O A P
31/08/18 Pasien masih mengeluh TD : 120/90 mmHg PPOK eksaserbasi o O2 3L
sesak, sesak disertai P: 24x/ menit, akut o D 5% 500cc/24
bunyi mengi. Sesak reguler jam
dirasakan terus N : 88x/m o Ranitidin
menerus. Pasien tidak S:36,5 2x50mg
bisa tidur berbaring. o Furosemid
Keluhan batuk. Nafsu Thoraks: 2x20mg
makan menurun Rhonki (-/-), o Metyl
wheezing (+/+) prednisolon
1x62,5mg
o Cefotaxim 3x1gr
o Ambroxol 3x2cth
o Nebu combiven
/8 jam

o Cek lab
o Ro. Thorax
Tangga S O A P
l
01/09/18 Sesak berkurang bunyi TD : 110/80 mmHg PPOK eksaserbasi o O2 3L
mengi masih ada. Pasien P: 23x/ menit, akut o D 5% 500cc/24
sudah bisa tidur di reguler jam
malam hari.Keluhan N : 82x/m o Ranitidin
batuk (+) berdahak S:36,5 2x50mg
masih dirasakan, dahak o Furosemid
berkurang. Nafsu makan Thoraks: 2x20mg
masih sedikit. Wheezing (+/+), o Metyl
prednisolon
1x62,5mg
o Cefotaxim
3x1gr
o Ambroxol
3x2cth
o Nebu combiven
/8 jam