Gangguan Keseimbangan Cairan

dan Elektrolit
Diabetes Insipidus dan SIADH
Keseimbangan cairan dan elektrolit

Dipengaruhi oleh:
– Hormon arginin-vasopressin
– Atrial natriuretic-peptides
– Sistem Renin-Angiotensin-Alsosteron
– Katekolamin
– Mekanisme haus
Mekanisme haus

• Dipicu oleh :
– peningkatan osmolalitas plasma (2-3%) dan
– penurunan volume darah atau tekanan darah (4-8%).

• Perasaan haus akan ditekan bila osmolalitas plasma

turun.
• Ambang rangsang mekanisme haus kurang lebih 10
mOsm/kg lebih tinggi (293mOsm/kg) dari ambang pemicu
sekresi AVP (280mOsm/kg).
• Kemoreseptor pada orofaring dengan cepat akan
menghambat sekresi AVP setelah orang itu minum.

• Mekanisme haus ini penting pada defisiensi AVP untuk

mencegah keadaan jadi lebih hiperosmoler.
Hormon Arginin-Vasopressin (AVP)

• Disebut juga anti diuretic hormon (ADH).

• Diproduksi di nucleus paraventrikularis dan
nucleus supraopticus lalu disimpan di
hipofisis posterior
• Sebagai regulator utama osmolalitas plasma
& cairan ekstra seluler
• Kerja pada ductus kolektivus ginjal:
– Meningkatkan reabsorbsi air (retensi) dan
mengekskresi urin yang terkonsentrasi
– Vasokonstriktor arterial
Sekresi AVP

• Osmolalitas plasma
– Merupakan pemicu utama sekresi AVP
– Perubahan 1-2% dapat memacu sekresi; kenaikan 1mOsm/kg
meningkatkan sekresi AVP 0,4 sd 0,8 pg/mL
• Volume cairan tubuh
• Nausea (mual)
• Stress emosional / nyeri
• Obat-obatan: morfin, barbiturat, dll
• Hormon yang menghambat sekresi AVP
• Lain-lain: pembedahan & anestesi tertentu, tekanan (+)
dari ventilator
AVP dalam plasma

• Normalnya 0,5 sd 2 pg/mL

• Baru meningkat bila osmolalitas plasma melebihi 280
mOsm/kg.

Dua macam reseptor

• Reseptor V1R:
– Pada:hipofisis, pembuluh darah, trombosit, hati, gonad,
beberapa sel tumor.
– Mempengaruhi mobilisasi kalsium intraseluler.
• Reseptor V2R:
– Pada ginjal
– Stimulasi sintesis dan insersi kanal air awuaporin-2 (AQP2)
pada dinding ductus kolektivus.
Obat-obatan yang mempengaruhi
sekresi atau kerja AVP
Meningkatkan sekresi
• Amitriptilin
• Karbamazepin
• Khlorpropamid
• Klofibrat
• Narkotik
• Nikotin
• Fenotiazin
• Vinkristin
• Metoklopramid
• Siklofosfamid
• Inhibitor prostaglandin
• NSAIDs
Mengurangi sekresi
• Etanol
• Antagonis narkotik
• Fenitoin
• Nitrit oksida
• Alfa adrenergik
Menghambat kerja
• Asetoheksamid
• Domeclocycline
• Lithium
Kelainan AVP

• Diabetes insipidus
• Syndrome of Inappropriate Anti
Diuretic Hormone (SIADH)
Diabetes Insipidus

• Tipe sentral (neurogenik)

– Defisiensi AVP total atau parsial
– Poliuria jika sekresi AVP menurun > 75 sd 80%
– Penyebab: tumor otak (50%), idiopatik (29%), histiosis X
(16%), trauma kepala (2%), dan infeksi (2%)

• Tipe nefrogenik
– Sensitivitas renal terhadap kerja AVP hilang atau berkurang

• Polidipsia primer atau psikogenik atau dipsogenik

– Supresi fisiologis AVP akibat minum air yang berlebihan
secara kompulsif sehingga terjadi poliuria hipoosmolar
Diabetes Insipidus Sentral

• Klinis:
– Volume urine >75 mL/kg/hari atau > 4mL/kg/jam
– Urine yang encer: osmolalitas urin < 300mOsm/kg
H2O dan BJ urine < 1,010

• Diagnosis:
– Water deprivation test (uji haus)
– Uji pitresin
– Uji larutan salin hipertonik
– Pemeriksaan kadar AVP plasma
Uji Haus

• Urin tampung 24 jam untuk mengukur kuantitas urin dan

menghitung osmolalitas urin.
• BJ urin pertama pagi hari menunjukkan kapasitas
pemekatan urin ginjal.
• Uji haus lebih baik dilakukan pagi hari karena ada pasien
yang cepat mengalami dehidrasi.
• Peningkatan osmolalitas plasma >10mOsm/kgH2O di atas
nilai normal (30 sd 50 mOsm/kgH2O ) disertai BJ urine
kurang dari 1,010 setelah uji haus.
Uji Pitressin

• Setelah terbukti ada DI setelah uji haus.

• Untuk membedakan ketiga jenis DI.
• DDAVP (1-desamino-8-D-arginin
vasopressin) 5 mcg intranassal untuk
neonatus, 10 mcg untuk bayi, dan 20 mcg
untuk anak.
• Dapat diberikan intravena dengan dosis 1/10
dosis intranasal
Uji Pitressin (2)

• Hasil:
– DI sentral: osmolalitas urine > 450 mOsm/kg H2O atau meningkat >
200% dibanding basal
– DI nefrogenik: < 200 mOsm/kg H2O
– Osmolalitas serum rendah + urin hipoosmoler = polidipsi
psikogenik.

• Respon normal:
– Osmolalitas urin > 450 mOsm/kg
– Rasio osmolalitas urin/serum > 1,5
– Rasio osmolalitas urin/serum meningkat lebih >1,0 dibanding data
awal.
Tatalaksana Diabetes Insipidus

• Cairan per oral adekuat

• Atasi hipernatremia (Na serum 150mEq/L sd 169 mEq/L)
• DDAVP (desamino-D-arginine vasopressin)
– Oral: 200 ϻg
– Intravena: 4 ϻg/mL
– Nasal spray 2,5 ϻg sd 20 ϻg tiap 12 sd 24 jam.
• Obat-obatan lain: chlorpropamine, clofibrate, diuretik
thiazide.
• Pantau tanda-tanda defisiensi hormon hipofisis lainnya.
Diabetes insipidus pasca bedah saraf
atau trauma kapitis
• Fase inisial
– Terjadi diabetes insipidus selama 2 – 8 hari karena neuron
yang rusak

• Fase pseudo-remisi
– Gejala mereda hingga remisi, berlangsung 1 – 21 hari karena
neuron masih mengeluarkan sisa-sisa AVP

• Fase permanen
– Semua neuron rusak: DI permanen
– Jika hanya sebagian: DI parsial
– Jika hanya sedikit: dapat sembuh total.
• Obat-obatan:
– Prostaglandin inhibitor: mengurangi hantaran solut
ke tubulus distalis ginjal sehingga mengurangi
volume urin dan meningkatkan osmolalitas urin.
Indometasin 1,5 sd 2,5 mg/kg/hari dalam 3 dosis.
– Thiazide: 2-3 mg/kg/hari dibagi 2 dosis.
– Amiloride: 0,2 sd 0,3 mg/kg/hari dosis tunggal
atau 2x/hari.
Diabetes Insipidus Nefrogenik

• Etiologi:
– X linked : 90%, gangguan pada gen AVPR2 (kromosom Xp28)
menyebabakan reseptor V2 hormon AVP terganggu.
– Autosomal resesif: kelainan pada gen aquaporin (AQP2) pada
kromosom 12q13
– Autosomal dominan : pada 1% kasus NDI kongenital.

• Klinis: poliuria & polidipsi

• Tata laksana: reduksi poliuria untuk mencegah dehidrasi

dan hipernatremia. Kecukupan cairan disertai diet rendah
garam.
SIADH

• Terjadi akibat kadar ADH >>> pada sirkulasi darah,

karena gagalnya ekskresi air tubuh.

• Lab klasik:
– Hiponatremia
– Hipervolemia: hipoosmolalitas
– Kadar Na urine & osmolalitas urine tinggi yang tidak sesuai

• Penyebab:
– Produksi & pelepasan ADH >> sekunder karena gangguan
SSP
– Gangguan pernafasan (infeksi & lesi)
– Ectopic ADH sekresi (tumor ganas sel oat paru)
SIADH : klasifikasi

• Tipe A
– Terbanyak, terjadi disosiasi antara osmolalitas serum dengan
sekresi AVP.
• Tipe B
– Pada 1/3 kasus. Basal AVP normal tapi stimulasi sekresi terjadi
pada osmolalitas plasma yang rendah (270mOsm/kg H2O)
• Tipe C
– Pada 20% kasus, terjadi “reset osmotat”
• Tipe D
– Ketidakmampuan untuk mengencerkan urin walaupun tidak ada
AVP. Ada mutasi pada reseptor aquaretic AVP.
SIADH: klasifikasi

• Hiponatremia yang disertai hipo-osmolalitas plasma

(<275mOsm/kg).
• Ketidaksesuaian kepekatan urin.
• Tidak ada dehidrasi.
• Terjadi natriuresis berlebihan (Na urin > 20 mEq/L) tanpa
adanya diet tinggi garam. Aktivitas renin plasma selalu
rendah walupun kadar aldosteron tidak selalu rendah.
• Tidak ada penyebab hipoosmoler isovolemik (hipotiroid
dan defisiensi glukokortikoid).
• Fungsi ginjal (GFR) dan adrenal normal.
SIADH: kriteria tambahan

• Uji beban cairan (water load test): abnormal: 4 jam tidak

mampu meneksresi minimal 80% cairan oral yang
diberikan (20mL/kgBB). Hindari uji beban cairan pada Na
<120mEq/L.
• Dengan atau tanpa
• Tidak mampu mengencerkan urin (Uosm menjadi
<100mOsm/Kg H2O)
• Kadar plasma AVP tidak sesuai kenaikannya
dibandingkan dengan osmolalitas plasma. (biasanya
tinggi).
• Tidak terjadi perbaikan dari kadar serum natrium dengan
penambahan cairan namun membaik dengan retriksi
cairan.
SIADH: tatalaksana

• Tatalaksana penyakit primer/etiologi.

• Retriksi cairan: hingga 75% dari kebutuhan rumatan
harian.
• Atasi hiponatremia
– Diet garam normal
– Simptomatis: Na serum < 120 mEq/L
• Medikamentosa: demeclocyline dan antagonis AVP.
– Diuretik loop : jika ekspansi cairan tubuh sangat besar.
– Demecyclocylene : bila SIADH lebih dari 1 bulan; 306
mg/kg/dosis 2-4 kali per hari.
– Antagonis AVP: sebagai antagonis reseptor V2 pada duktus
koligentes renal sehingga terjadi peningkatan ekskresi cairan
bebas dan peningkatan natrium serum.
– Pada hiponatremia isovolemik dan hipervolemik: dosis 20 mg
inisial secara iv, dosis rumatan 20-40 mg/hari selama 4 hari.