TRAUMA

TRAUMA JANTUNG
JANTUNG DAN
DAN
PEMBULUH
PEMBULUH DARAH
DARAH BESAR
BESAR

Dr
Dr Sahal
Sahal Fatah
Fatah

PENDAHULUAN

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

Perlukaan jantung : kondisi sangat kritis.

Perdarahan, syok berat, tamponade jantung
Batas keselamatan sangat sempit.
Tindakan segera, cepat dan tepat tanpa ragu-ragu
1. Tindakan di tempat : P3K
2. Transportasi ke R.S yang ada dokter Sp. Bedah
3. Tindakan live saving:: * Perikardiosintesis;
* Pipa intrathoraks; * Kontrol perdarahan;
* Ventilasi (O22)
4. Tindakan definitif ** Kardiorapi
* Rekonstruksi AV/Amputasi
Wilson,et
Wilson,et al,
al, 1975
1975 :: -- Luka
Luka tusuk
tusuk 50%,
50%, Luka
Luka tembak
tembak 10
10 -- 15%
15% hidup
hidup
Bodai,
:: Angka
Bodai, 1983
1983
Angka kematian
kematian pra
pra R.S
R.S :: 38-83%
38-83%

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

A. TRAUMA JANTUNG

* I. Trauma tajam * II. Trauma tumpul

I.I. Trauma Tajam :: -- 1970-an
1970-an tindakan
tindakan konservatif:
konservatif: ** drainase
drainase thoraks
thoraks
** perikardiosentesis
perikardiosentesis
berubah

tunggu ?

tindakan agresif :
* Thoracotomi akut
-- Tindakan
Tindakan Live
Live saving
saving (perikardiosentesis)
(perikardiosentesis) penting
penting sebelum
sebelum
thoracotomi
thoracotomi akut
akut karena
karena batas
batas keselamatan
keselamatan hidup
hidup kecil
kecil

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

KESALAHAN UMUM SEORANG DOKTER

1. Diagnosis belum ditegakkan secara tuntas !
2. Tidak menduga luka tajam tembus toraks

jantung

3. Tidak lakukan resusitasi yang cukup

4. Tidak lakukan perikardiosentesis pada hemodinamik buruk
5. Kelambatan Torakotomi pada keadaan cardiac arrest
6. Kelambatan transportasi penderita ke kamar operasi
7. Tidak menghentikan X-foto toraks pada keadaan hipotensi atau tidak stabil

Pitfall 11 : Keterlambatan penanganan luka tembus

jantung akibatnya fatal

Dugaan adanya
adanya perlukaan

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

jantung akibat
akibat trauma
trauma tajam
tajam pada
dinding
dinding toraks:
toraks:
1.
1. Adanya

jejas luka tembus

pada daerah antara l. midclavicularis dextra dan l.

axilaris anterior sinistra
2. Adanya gejala perdarahan
hebat/syok hemoragik berat
3. Atau adanya tamponade

Gambar
Gambar 1.
1. Daerah
Daerah penetrasi
penetrasi luka
luka
tusuk
tusuk tembus
tembus dinding
dinding toraks
toraks yang
yang
sering
sering menyebabkan
menyebabkan perlukaan
perlukaan
jantung.
jantung.

Jangan mencabut benda yang tertancap

di tubuh penderita

BATASAN

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

Tamponade jantung adalah suatu keadaan klinis

dimana terjadi kompresi pada jantung akibat
cairan efusi ke dalam perikard atau akibat
pengumpulan darah di dalam perikard (( Wilson,
Wilson, et
et al.,
al., 1975;
1975;
Puruhito,
Puruhito, 1983;
1983; Shoemaker,
Shoemaker, 1984;
1984; Burkitt,
Burkitt, 1990;
1990; Gardjito,
Gardjito, 1996
1996 ))

PITFALL22 : Menunggu sampai Trias Beck lengkap,

sebelum diagnosis ditegakkan akan menunda
perikardiosentesis dan kardiorapi adalah sangat
berbahaya dan dapat berakibat fatal
Tidak
Tidak semua
semua luka
luka tusuk
tusuk jantung
jantung menunjukkan
menunjukkan tanda
tanda tamponade
tamponade (( Trias
Trias Beck
Beck ).). Dari
Dari 200
200
kasus
kasus :: -- 63
63 kasus
kasus (31,5%)
(31,5%) tamponade
tamponade ++ 26
26 kasus
kasus (13%)
(13%) Trias
Trias Beck
Beck lengkap
lengkap -- 33 kasus
kasus
(1,5%)
(1,5%) tamponade
tamponade (( Wilson,
Wilson, et
et al.,
al., 1975
1975 ))

DIAGNOSIS TAMPONADE JANTUNG

AX : riwayat trauma / penyakit lain
PX : - Trias Beck : hipotensi, vena
leher >>> dan suara jantung <
- PR , RR , BP , CVP
Pemeriksaan tambahan :
- CXR : bayangan med melebar
- Ekokardiogram : cairan darah (+)
- perikardiosentesis : darah (+)

4 Cara Pendekatan Perikardiosentesis

Cara pendekatan
dengan (1) tehnik
punksi prekordial
( gambar a ),
(2) punksi
paraxiphoid
(gambar b),
(3) Subxiphoid,
(4) intra-abdominal

 Perikardiostomi
(window), melalui
dua cara:
Subxiphoid
Pericardial Window

Subxiphoid
Pericardial
window

Transdiaphragmatic
pericardial window

Pericardiocentesis

Transdiaphragmatic
Pericardial
window

(c)

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

Catatan penting dalam menilai perikardiosentesis :

1. Bila keadaan penderita memburuk, segera perikardiosentesis
2. Aspirasi 5 sampai 20 cc darah, merupakan diagnostik
dan menaikkan stroke volume, meskipun sedikit
3. Apabila pada tap hasilnya negatif, tidak menyingkirkan
adanya hemoperikard

Axioma11 : Seorang dokter yang siap dan mampu

melakukan perikardiosentesis harus selalu
menyertai penderita sampai kelainan diperbaiki.
Dokter harus menyertai penderita masuk ke kamar
operasi atau pembuatan x-foto toraks. Tetapi ini
tidak mengganti tindakan operasi

Pemeriksaan tambahan :

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

X-foto thoraks dan ekokardiografi (?)

Pembuatan X-foto Thoraks

* dilakukan dalam perjalanan ke kamar operasi
* apabila keadaan hemodinamik tidak stabil
tidak perlu dibuat
PITFALL3 : Jika x-foto thoraks dilakukan pada
penderita yang hipotensi atau hemodinamik tidak
stabil, akan terjadi penundaan operasi dan ini akan
berakibat fatal

Trauma Jantung & Pembuluh darah

MANAJEMEN INISIAL Penderita Luka Tusuk

Jantung
Harus agresif, cepat dan tepat sesuai protokol

1.
2. Tindakan utama A (airway), B (breathing) dan C (circulation)
3. Pasang endotracheal tube atau resusitasi dengan pertolongan
ambu bag dan bersihkan rongga mulut (A)

4. Pasang infus 2 atau 3 tempat dengan jarum abocath

besar (no.14 atau 16) dan kalau perlu pasang CVP. (C)
5. Ambil contoh darah dan sediakan darah, paling sedikit 5
unit
6. Infus RL 2 sampai 3 liter dengan cepat atau darah. (C)
7. Pasang pipa lambung & kateter
8. Segera perikardiosentesis bila keadaan memburuk
9. Segera ke kamar operasi dengan atau tanpa X-foto
Thoraks

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

OPEN CARDIAC MASSAGE

1. Segera dilakukan begitu ada cardiac arrest
* Closed cardiac massage memberikan hasil
jelek, menambah berat tamponade
2. Paling baik open cardiac massage, sekaligus tindakan definitif kardiorapi
PITFALL55 : Closed cardiac massage tidak
berguna & seringkali memperlambat tindakan
bedah

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

TERAPI DEFINITIF
* Sampai 1897 hanya perikardiosentesis
(Robert,
(Robert, Wiliams,
Wiliams, Rehn
Rehn berhasil
berhasil menjahit
menjahit jantung
jantung yang
yang luka)
luka)

* 30 - 40 tahun kemudian kardiorapi banyak dianut.

1930
1930 Blalock
Blalock &
& Ravitch
Ravitch melaporkan
melaporkan keberhasilan
keberhasilan perikardiosentesis.
perikardiosentesis.

Sejak
Sejak itu
itu terapi jadi kontroversial
(Wilson,
(Wilson, et
et al,
al, 1975
1975 dengan
dengan kardiorapi
kardiorapi selama
selama 20
20 tahun,
tahun, survival
survival rate
rate 83%
83%
dari
dari 173
173 penderita
penderita luka
luka tusuk
tusuk dan
dan 74%
74% dari
dari 27
27 penderita
penderita luka
luka tembak)
tembak)

tindakan torakotomi akut dan kardiorapi

PITFALL66 : persiapan anesthesi pada penderita dengan
tamponade berat akan menunda operasi yang sangat
diperlukan

Macam - macam insisi

pada dinding toraks
untuk mengeksplorasi
perlukaan jantung
(insisi klasik : antrolateral
ICS V kiri)

Arah panah:
luka pada ICS IV
linea midclavicularis sinistra

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

Teknik Operasi
Torakotomi Akut :
* Posisi telentang, sedikit

miring kiri
* Insisi anterolateral kiri ICS IV-V
(dapat diperlebar ke kanan)
* A. mammaria interna dicari &
ligasi
* Kontrol perdarahan
* Jait ventrikel atau atrium atau
aorta.

Kontrol Perdarahan:
Cara Finger Pressure

Tehnik mengontrol
perdarahan dengan
balloon kateter Foley

Tehnik mengontrol
perdarahan dengan
finger pressure (c)

Tehnik menjahit ventrikel

yang luka dengan jahitan
Bantalan (a)

Tehnik mengontrol dan

menjahit atrium yang luka (b)

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

KOMPLIKASI
Laserasi arteria coronaria
Defek septum atrium
Kerusakan sistim konduksi
PITFALL88 : Jika

lacerasi

pada

arteria

coronaria besar, tidak direvaskularisasi maka

akan timbul aritmia atau kegagalan pompa
jantung karena infark miokard

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

II. TRAUMA TUMPUL JANTUNG

1. Ruptura otot jantung;

2. Kontusi atau memar otot jantung
3. Efusi perikardial atau perdarahan
4. Kerusakan septum atau katup jantung

Modus of injury menurut Parmley & Mattingly

1. Kekuatan searah atau satu arah ke dada

2. Kekuatan 2 arah atau kompresi ke arah dada
3. Kenaikan tekanan intravaskular krn kompresi
4. Kekuatan deselerasi (pengurangan kecepatan)
5. Kekuatan blast ( ledakan )
6. Concussive forces atau kekuatan pantulan
( Wilson, et al., 1975 )

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

DIAGNOSIS Trauma Tumpul Jantung

Selalu pikirkan kontusi miokard pada trauma tumpul
dada depan, terutama trauma roda kemudi pada
kecelakaan lalu lintas. Hati-hati dengan trauma di
organ yang lain.

Kesalahan yang sering dibuat :

1. Tidak menduga adanya trauma tumpul jantung
2. Tidak merawat penderita di RS, walaupun EKG normal
3. Tidak melakukan observasi tanda vital & irama jantung
4. Tidak melakukan pemeriksaan EKG serial dan enzimatik CPK & SGOT

PITFALL99 : Jika kontusi miokard tidak dipikirkan,

biasanya diagnosisnya terlewatkan

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

TERAPI Trauma Tumpul Jantung

* Dirawat seperti penderita infark miokard akut
* Monitoring timbulnya aritmia, 24 - 48 jam pertama
* Jika perubahan EKG ringan, mobilisasi segera
* Jika timbul efusi perikardial dilakukan perikardiosentesis
* Katup mitral sering rusak, perlu evaluasi ekhokardiografi
PITFALL10
: Jika tidak dilakukan EKG serial (EKHO ?)
10
pada penderita trauma tumpul jantung, besarnya
kerusakan tidak dapat diperkirakan
CT-scan?

Trauma
Trauma Jantung
Jantung &
& Pembuluh
Pembuluh darah
darah

Penutup dan Rekomendasi

** Batas keselamatan sangat sempit, keputusan tepat & cepat

* Kelambatan pengobatan luka tembus jantung: fatal

* Keberhasilan penanganan trauma jantung &

pembuluh darah ditentukan oleh: 1. Resusitasi
dini (ABC); 2. Transportasi adekuat (kontrol
perdarahan); 3. Diagnosis cepat & tepat;
4. Pemeriksaan tambahan; 5. Atasi tamponade;
6. Torakotomi akut; 7. Kontrol perdarahan;
8. Kardiorapi atau rekonstruksi P D; 9. Transfusi
* Tindakan periokardiosetesis sebagai life saving.
* Tindakan
Tindakan amputasi
amputasi extrimitas
extrimitas atau
atau organ:
organ: penyelamatan
penyelamatan jiwa