STEMI

Refleksi Kasus Kardiologi

Putu Wiliska Wilasitha - 42170169

Identitas Pasien
◦ Nama : Bp. S

◦ Tanggal lahir/usia : 2 Juni 1971/47 tahun

◦ Jenis Kelamin : Laki-laki

◦ Pekerjaan : Pedagang Angkringan

◦ Masuk RSB : 13 Juli 2018 (IGD)

Anamnesis
Keluhan utama :
Nyeri Dada
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh nyeri dada pada hari jumat pagi tanggal 13 Juli 2018
sekitar jam setengah 8 pagi. Setelah merasa nyeri dada yang
mendadak dan sangat kuat serta membuat pasien menjadi sangat
tidak nyaman, pasien memutuskan ke IGD Bethesda sekitar jam 8
pagi. Nyeri dada disebelah kiri terasa seperti tertindih beban berat,
tertusuk-tusuk, menjalar ke tangan kiri dan punggung. Nyeri dada
disertai dengan berdebar-debar. Mual, muntah, sesak disangkal oleh
pasien. Pasien mengaku sebelumnya belum pernah seperti ini dan
merasa tidak pernah sakit apapun.
 Anamnesis (lanjutan)

Riwayat
Riwayat Penyakit
Penyakit Dahulu
Dahulu :: Riwayat
Riwayat Penyakit
Penyakit Keluarga
Keluarga ::
-- Penyakit
Penyakit jantung
jantung (( -- )) -Penyakit
-Penyakit jantung
jantung (( -- ))
-- Hipertensi
Hipertensi (( -- )) Riwayat alergi makanan ( - )
-Stroke
-Stroke :: ibu
ibu (tahun
(tahun 2006)
2006)
-- Diabetes
Diabetes Melitus
Melitus (( -- )) Riwayat alergi obat ( - )
-Diabetes
-Diabetes Melitus
Melitus (( -- ))
-- Asma
Asma (( -- ))
-Hipertensi
-Hipertensi (tidak
(tidak diketahui)
diketahui)
Anamnesis (lanjutan)

Gaya Hidup

Pasien merupakan perokok aktif dan tidak mengkonsumsi minuman

beralkohol. Dalam sehari pasien menghabiskan sekitar 1 bungkus rokok per
hari. Pola makan 3 kali dalam sehari dengan komposisi makanan nasi, lauk,
dan sayur. Pasien mengaku tidak menyukai daging dan lauk saat makan
diganti oleh ikan air tawar. Pasien lumayan sering makan goreng-gorengan
karena pasien berjualan gorengan.
Pemeriksaan Fisik
◦ Keadaan umum : sedang, tak tampak kesakitan

◦ Kesadaran : Compos Mentis / GCS E4 V5 M6

◦ Tekanan darah : 130/70 mmHg

◦ Nadi : 70x/menit, regular dekstra et sinistra, sama kuat

◦ Respirasi : 18x/menit

◦ Suhu : 36,5˚C
Kepala

Normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil direct dan indirect (+/+),
mukosa bibir basah, otorea (-/-), nyeri tekan tragus (-).

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+2 cm.

Paru – paru
Inspeksi : Simetris dekstra et sinistra, jejas (-), retraksi dinding dada (- )
menggunakan otot bantu napas (-)
Palpasi : Ketinggalan gerak (-), fremitus normal, pengembangan dada normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar Vesicular, wheezing (-/-), ronkhi halus (-/-).
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat nampak terlihat pada dinding dada
Palpasi : Iktus cordis di SIC VI linea Aksilla anterior sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung atas SIC II linea midclavicularis sinistra
Batas kiri jantung bawah SIC VI linea midclavicula sinistra
Batas kanan jantung  SIC II-IV linea parasternalis dekstra
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar tunggal, regular, S3 (-) S4 (-)

Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen (-), penonjolan massa (-)
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal, peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, hepar tak membesar
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), pembesaran hepar dan lien (-)

Ekstremitas
Inspeksi : edema ekstremitas superior (-/-), edema ekstremitas inferior (+/-), jejas (-), deformitas
Palpasi : akral hangat, CRT < 2 detik.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Lengkap
Hemoglobin 14,7 g/dL 11,7 – 15,5

ribu/m
Lekosit 16,15 4,5 – 11,5
mk
Hematokrit 45,9 % 35,0 – 49,0
ribu/m
Trombosit 422 150 – 450
mk
Kimia Darah
CK-MB 37,7 U/L 0 – 25
No cardiac symptom <2
Trop I 53,20 Grayzone 2-99
Indikasi ACS ≥ 100
 EKG
EKG pertama
setelah anamnesis
 EKG
EKG sebelum trombolisis
 EKG
EKG setelah
trombolisis
◦ Irama sinus, dengan heart rate 60x/ menit, reguller
◦ Normoaksis (Lead I (+), Lead aVF (+))
◦ Gelombang p durasi 40 ms
◦ PR interval normal
◦ Kompleks QRS sempit, durasi 80 ms dengan : R1 di lead III dan AVF
◦ Segmen ST elevasi pada lead II, II, IV, V
◦ Asimetrik T wave inverted pada AVR
Kesan : STEMI Anteroseptal
Diagnosis Kerja
STEMI
Tatalaksana
Tatalaksana awal
◦ Pemberian oksigen 4L/menit untuk mempertahankan saturasi o2 >95%
◦ Aspirin (miniaspi) 2x80 mg
◦ ISDN 5mg/kali, 1x1 tablet sublingual, dapat diulang 3 kali jika nyeri
◦ Clopidogrel tab 75 mg, 1x4 tablet.
◦ Atorvastatin tab 20 mg 1x1
Reperfusi
◦ Penlilaian awal di IGD (<10 menit)
• Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen
• Pasang akses intravena
• Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang singkat dan terarah
• Lengkapi ceklist fibrinolitik, cek kontraindikasi (jika pasien mengarah ke STEMI)
• Lakukan pemeriksaan enzim jantung, elektrolit dan pembekuan darah
• Pemeriksaan foto thorax (<30 mnt setelah smpai di IGD)
 Terapi Fibrinolisis Terapi Invasif (PCI)
Onset < 3 jam Onset <12 jam
Tersedia ahli PCI

Terapi invasif bukan pilihan (tidak ada akses
ke fasilitas PCI atau akses vaskular sulit) atau
akan menimbulkan penundaan :
 Kontak medik-baloon atau door-to-
ballon time >90 menit
 (Door-to-balloon time) dikurangi (door
to-needle time) lebih dari 1 jam
 Kontak medik-baloon atau door-to-
balloon time <90 menit
 (Door-to-balloon time) minus (door-to
needle time) <1 jam
Kontraindikasi fibrinolisis, termasuk risiko
perdarahan dan perdarahan intraserebral
STEMI risiko tinggi (CHF, Killip ≥ 3)

Tidak terdapat kontraindikasi fibrinolisis Diagnosis STEMI diragukan

 Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
Perdarahan intracranial kapanpun Tekanan darah yang tidak terkontrol

Stroke iskemik kurang dari 3 bulan dan Tekanan darah sistolik >180 mmHg dan
lebih dari 3 minggu Tekanan darah diastolik >110 mmHg

Tumor intracranial Riwayat stoke iskemik >3 bulan, demensia

Adanya kelainan struktur vaskular serebral Trauma atau RJP lama (>10menit) atau
operasi besar < 3 bulan

Kecurigaan diseksi aorta Perdarahan internal dalam 2-4 minggu

Perdarahan internal aktif atau gangguan Penusukan pembuluh darah yang sulit
sistem pembekuan darah dilakukan penekanan

Cedera kepala tertutup atau cedera wajah Hamil

dalam 3 bulan terakhir

Ulkus peptikum

Sedang menggunakan antikoagulan

dengan INR tinggi
Agen Koterapi Kontraindikasi
Dosis awal
Fibrinolitik antitrombin spesifik
1,5 juta U dalam 100 mL Heparin iv Sebelum sk
Streptokinase
Dextrose 5% atau larutan salin selama 24- atau
(Sk)
0,9% dalam waktu 30-60 menit 48 jam anistreplase
Bolus 15 mg intravena 0,75
mg/kg selama 30 menit, Heparin iv
Alteplase
kemudian 0,5 mg/kg selama 60 selama 24-
(tPA)
menit. Dosis total tidak lebih dari 48 jam
100 mg
Fibrinosisi bermanfaat untuk diberikan pada :
- ST elevasi atau perkiraan LBBB baru
- Infark miokard yang luas
- Pada usia muda dengan risiko perdarahan intraserebral yang lebih rendah

Selama dilakukan fibrinolisis, penderita harus dimonitor secara ketat (bedside).

Tanda vital dan EKG dievaluasi setiap 5-10 menit untuk mendeteksi risiko fibrinolisis yaitu :
- Perdarahan
- Alergi
- Hipotensi
- Aritmia reperfusi dalam hal ini aritmia maligna (seperti ventrikular takikardia)

Keberhasilan fibrinolisis dilakukan 60-90 menit dimulai dari saat obat fibrinolisis dimasukkan, dengan tanda
keberhasilan :
◦ Resolusi komplit dari nyeri dada
◦ ST elevasi menurun >50% (dilihat pada sadapan ST elevasi tertinggi)
◦ Adanya aritmia reperfusi
Jika fibrinolisis tidak berhasil, maka penderita secepatnya dilakukan PCI primer. Pada pedoman AHA 2015, setiap
pasien yang telah dilakukan fibrinolisis dianjurkan untuk dilakukan angiografi dini dalam 3-6 jam pertama hingga
24 jam pasca fibrinolisis.
KLASIFIKASI KILLIP
KELA KILLIP MORTALITAS RS (%)
S
I Tidak ada komplikasi 6
II Gagal jantung; ronkhi, S3, tanda bendungan paru 17
III Edema paru 38
IV Syok kardiogenik 81
TIMI SCORE FOR STEMI
KRITERIA SCORE

Age 0
Diabetes, hypertension, or angina 1

Systolic BP < 100 mmHg 0

Heart rate > 100 0
Killip class II-IV 0
Weight < 67 kg 0
Anterior ST elevation or LBBB 1
Time to treatment > 4 hours 1
TOTAL 3
4,4% risk of all-cause
mortality at 30 days
GRACE SCORE
◦ Total SCORE :
117
Prediksi Kematian dalam 6 Bulan setelah Keluar RS Berdasarkan Skor Grace

Skor Grace Risiko Mortalitas

≤ 88 Rendah (risiko kematian <3%)

89 - 118 Menengah (risiko kematian 3-8%)

>118 Tinggi (risiko kematian >8%)

TERIMAKASIH :)