Pleno blok 4.

1
minggu pertama
 Terminologi
1. JKN-BPJS : Jaminan Kesehatan Nasional sebagai program,
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagai lembaga

2. Kapitasi : Sebuah metode pembayaran dalam kesehatan.

Penyedia layanan dibayar pasien dalamjumlah yang tetap
tanpa memandang jumlah dan jenis

3. Jamsostek : Jaminan Sosial Tenaga Kerja : program publik

yang memberikan perlindungan bagi tenaga kerja untuk
mengatasi resiko sosial ekonomi tertentu yang
penyelenggarannya menggunakan mekanisme asuransi sosial.
4. Universal Coverage merupakan sistem penjaminan kesehatan
yang memastikan semua orang menerima pelayanan kesehatan
yang mereka butuhkan tanpa harus mengalami financial hardship.
Berupa promotif, preventiv, kuratif, rehabilitatif

5. Sistem Kesehatan Nasional adalah bentuk dan cara

penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang memadukan
berbagai upaya bangsa Indonesia dalam satu derap langkah guna
menjamin tercapainya tujuan pembangunan kesehatan dalam
kerangka mewujudkan kesejahteraan rakyat sebagaimana
dimaksud dalam Undang-undang Dasar 1945a
 Rumusan Masalah
1. Mengapa kapitasi klinik tersebut adalah pekerja yang sebelum tahun 2014 bergabung
Jamsostek?
2. Mengapa Pak Tabi 48 tahun datang dengan keluhan pendengaran bekurang sejak sebulan
yang lalu? Dan hubungan dengan pekerjaannya?
3. Mengapa dokter memberikan Pak Tabi surat rujukan ke poliklinik THT?
4. Kenapa penyakit pak Tabi tidak tuntas diklinik?
5. Bagaimana kategori penyakit yang dilayani di Faskes 1?
6. Mengapa teman pak Tabi yang luka robek bisa ditangani di klinik?
7. Mengapa dengan kartu BPJS bisa mendapatkan obat DM selama 1 bulan?
8. Apa saja syarat berobat dengan BPJS?
9. Bagaimana kategori pembayaran iuran pada JKN?
10. Bagaimana peraturan pemerintah bagi warga negara yang tidak memiliki JKN?
11. Adakah perbedaan masyarakat secara umum dan BPJS?
12. Apakah diwajibkan semua fasilitas kesehatan memiliki JKN?
13. Pada kasus pak Tabi, apakah jenis pelayanan kesehatan diklinik?
14. Apa hak dan kewajiba peserta JKN?
15. Bagaimana Indonesia mencapai UHC pada tahun 2019?
 Brainstorming
1. Mengapa kapitasi klinik tersebut adalah pekerja yang sebelum tahun 2014
bergabung Jamsostek?
Sebelum disahkan BPJS pada 1 Januari 2014 bernama Jamsostek

2. Mengapa Pak Tabi 48 tahun datang dengan keluhan pendengaran bekurang

sejak sebulan yang lalu? Dan hubungan dengan pekerjaannya?
Bekerja di pabrik selama 20 tahun terpapar polusi udara yang hebat
mengakibatkan penurunan sensasi pendengaran , Kuranganya perangkat
pelindung dari bising di tempat bekerja
GPAB(Gangguan Pendengaran Akibat Bising)
Normalnya <85 db dan paparan < 8 jam
3. Mengapa dokter memberikan Pak Tabi surat rujukan ke poliklinik THT?
Tidak sesuai kuompetensi dokter umum (Faskes 1)
Kurangnya alat pemeriksaan diklinik

4. Kenapa penyakit pak Tabi tidak tuntas diklinik?

Faskes 1 terdapat 155 penyakit yang harus dikuasai dan diselesaikan oleh dokter umum,
selain dari itu dirujuk ke Faskes tingkat 2 dan 3
Rujukan juga dilihat dari
- Time : Pasien sudah kronis
- Age : Umur beresiko
- Complication : Beresikokomplikasi

5. Bagaimana kategori penyakit yang dilayani di Faskes 1?

Sesuai SKDI dokter kategori 4A, 4B, 3A,3B, 2, 1
Di Faskes 1 yaitu 155 penyakit dengan melihat Time,Age, Complication
7. Mengapa teman pak Tabi yang luka robek bisa ditangani di klinik?
Resiko Time, age,complication tidak ada jadi harus bisa diselesaikan
Luka kemungkinan mencapai lapisan epdermis, dermis dan tidak ada otot dan pembuluh darah
yang terkena

8. Mengapa dengan kartu BPJS bisa mendapatkan obat DM selama 1 bulan?

Perawatan dengan Prolanis ( Program penyakit kronis )

9. Apa saja syarat berobat dengan BPJS?

Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) dan Non PBI
Membawa kartu BPJS

10. Bagaimana kategori pembayaran iuran pada JKN?

Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) diantaranya fakir miskin, orang tidak mampu yang
memiliki surat keterangan tidak mampu yang dibayarkan oleh pemerintah mendapatkan kelas 3
dan Non PBI diantaranya peserta penerima upah, bukan penerima upah, dan bukan pekerja
sesuai iuran yang dibayarkan Kelas 1,2, dan 3
11. Bagaimana usaha pemerintah bagi warga negara yang tidak memiliki JKN?
Memberikan informasidan edukasiyang lebih sering dan menarik
Mengatur regulasi, pelayanan yang lebih baik
Meyakinkan peserta dan menjelaskan bahwa peserta tidak dirugikan dengan sistem gotong royong dan
nirlaba
Mengkajo kesulitan-kesulitan dalam mencapai pelayanan BPJS

12. Adakah perbedaan masyarakat secara umum dan BPJS?

Pelayanan kesehatan medik dan Non medik sama
Umum : Lebih bebas memilih pelayanan kesehatan yang diingnkan, BPJS sesuai kelas yang dibayar
Pembayaran sesuai keluhan dan pengobatan yang didapatkan, BPJS menggunakan kapitasi
ke Faskes 1 dan Claim pada rumah sakit rujukan
Pemeriksaan bebas sesuai yang di inginkan tetapi BPJS sesuai dengan indikasi

13. Apakah diwajibkan semua fasilitas kesehatan memiliki JKN?

Pemerintah wajib
Swasta tergantung apakah mendaftar pad BPJS
Dan Fasilitas kesehatan yang tidak terdaftar wajib melayani pasien BPJS dalam kegawatdaruratan dan
merujuk ke Faskes yang bekerja sama dengan BPJS yang kemudian ditanggung oleh BPJS
14. Pada kasus pak Tabi, apakah jenis pelayanan kesehatan diklinik?
Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
15. Apa hak dan kewajiba peserta JKN?
Hak : mendapat pelayanan kesehatan sesuai yang dibayarkan
medik dan non mediknya
Kewajiban : Menggunakan Kartu BPJS dan membayar iuran
16. Bagaimana Indonesia mencapai UHC pada tahun 2019?
Melakukan perbaikan sistem
Menegaskan kewajiban mendaftar BPJS dengan memberikan
sanksi berupa tidak ada pelayanannya dalam hal tertentu
SKEMA
 Tujuan Pembelajaran

1. MMM Universal Health Coverage

2. MMM Pelaksanaan Sistem Kesehatan Nasional
3. MMM Regulasi Pemerintah dalam SKN
4. MMM Sistem Pelayanan Kesehatan dengan JKN
(Pelayanan Dasar, Rujukan Berjenjang)
5. MMM Sistem Pelayanan BPJS ( Regulasi, dasar
hukum, tugas dan wewenang)
UNIVERSAL
HEALTH
COVERAGE
 DEFINISI

•A dalah salah satu bentuk perlindungan sosial di

bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan
kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui
penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan
diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial
dan ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah
Republik Indonesia.
• UHC merupakan sebuah skema sistem kesehatan di
mana setiap orang memiliki akses yang sama ke
pelayanan kesehatan (promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif) tanpa menimbulkan dampak kesulitan
keuangan
• Menurut Direktur Jenderal WHO, cakupan universal
berarti bahwa kualitas perawatan kesehatan yang
diberikan kepada masyarakat harus melindungi
penduduk dari kemiskinan dan menjadi tantangan
untuk memperluas pelayanan kesehatan bagi
masyarakat dan agar pemerintah dapat membuat
keputusan yang cerdas dan dapat menghindari
inefisiensi
• Undang Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN) No. 40 tahun 2004, yang menjadi dasar
hukum penyelenggaraan program jaminan sosial
mengamanatkan bahwa dalam jaminan ini seluruh
masyarakat Indonesia akan dijamin dalam satu skema
asuransi sosial. Asuransi kesehatan sosial dapat
meningkatkan akses ke perawatan kesehatan dalam
meningkatkan pemanfaatan di kalangan penduduk
miskin
• Pada tanggal 1 Januari 2014 pemerintah
memberlakukan program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) yang dilaksanakan secara bertahap
dan ditargetkan pada tahun 2019 tercapai Universal
Health Coverage (UHC). Pelaksanaan JKN. ini
merupakan sistem pelayanan kesehatan dengan
konsep kendali mutu dan kendali biaya.
 SISTEM
KESEHATAN
NASIONAL
 Sistem Kesehatan
di Indonesia ?
• Untuk menjamin tercapainya tujuan pembangunan
kesehatan, diperlukan dukungan Sistem Kesehatan
Nasional yang tangguh.
• Di Indonesia, Sistem Kesehatan Nasional (SKN) telah
ditetapkan pada tahun 1982.
• SKN secara terus menerus mengalami perubahan sesuai
dengan dinamika masyarakat -- SKN 2009 ----SKN 2012
?
Sistem Kesehatan Nasional adalah suatu tatanan yang
menghimpun berbagai Upaya Bangsa Indonesia secara
terpadu & saling mendukung guna menjamin
tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya sebagai perwujudan kesejahteraan
umum
seperti dimaksud didalam
Pembukaan UUD 1945 (Depkes RI; 2004)
o Perikemanusiaan -) Ke Taqwaan kpd Tuhan YME
o Hak asasi manusia -) Sehat Itu Asasi
o Adil dan merata -) Yankes bermutu geososek
o Pemberdayaan & kemandirian masyarakat -)
Kepercayaan atas kemampuan & kekuatan sendiri, kepribadian bangsa
serta solidaritas sosial
o Kemitraan -) Pemerintah & Swasta dgn iptekdokkes promotif-
preventif > kuratif-rehabilitatif dan mempunyai daya ungkit tinggi
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat (Paradigma Sehat)
o Pengutamaan dan manfaat -) Kepentingan Umum
o Tata kepemerintahan yg baik (Good Governance) -)
Demokratis-Transfaran-Rasional-Profesional-Accountable
SUBSISTEM SKN --- slide No. 5
1. Subsistem Upaya Kesehatan
2. Subsistem Pembiayaan Kesehatan
3. Subsistem Sumber Daya Manusia
Kesehatan
4. Subsistem Obat dan Perbekalan
Kesehatan
5. Subsistem Pemberdayaan Masyarakat
6. Subsistem Manajemen Kesehatan
 Status Keseh 1. Upaya
• DALE* kesehatan
Indikator 106/
Pencapaian 191 2. P’biayaan
kesehatan
Tkt Ketanggpn
(Respsiveness) 3. Sumberda
ya
WHO manusia
keshtn
SKN 4. Obat dan
Distribusi
Tgkt Keseh perbekaln
kesehatan
5. P’berdaya
Indikator Distrbs Tgkt 92/ an
Kinerja Ketanggapan 191 masyarak
at
Distrbs Tgkt 6. Manajeme
Pembiayaan
n
kesehatan
* DISABILITY ADJUSTED LIFE EXPECTENCY / DALE
SISTEM KESEHATAN NASIONAL
INPUTS PROSES OUTPUT

PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT

SDM

OBAT/ UPAYA Tu-

PERBE KESEHATAN
KALAN juan

DANA
MANAJEMEN
KESEHATAN
Sistem kesehatan
nasional
 pendahuluan

• SKN
Adalah suatu tatanan yg menghimpun berbagai upaya Bangsa Indonesia secara
terpadu dan saling mendukung, guna menjamin derajat kesehatan yg setinggi-
tingginya sebagai perwujudan kesejahteraan umum seperti dimaksud dalam
Pembukaan UUD 1945.

• SKN adalah juga merupakan wujud dan sekaligus metode

penyelenggaraan pembangunan kesehatan, yg memadukan
berbagai upaya Bangsa Indonesia dalam satu derap
langkah guna menjamin tercapainya tujuan pembangunan
kesehatan
 Landasan sistem kesehatan nasional

1. Landasan idiil : Pancasila

2. Landasan konstitusional : UUD 1945,khusus nya
- Pasal 28 A; -Pasal 28 B ayat (2); -Pasal 28 C ayat (1);-
Pasal 28 H ayat (1);-Pasal 34 ayat (2)
 PRINSIP DASAR
PEMBANGUNAN
•
KESEHATAN
Sesuai dengan UU 17/2007 RPJPN 2005-2025,pembangunan kesehatan diarahkan untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
peningkatan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dapat terwujud.
Penyelenggaraan Pembangunan Kesehatan dan SKN, mendasar pada aspek:
• 1. Perikemanusiaan
• 2. Pemberdayaan dan Kemandirian
• 3. Adil dan merata
• 4. Pengutamaan dan Manfaat
• 5. HAM
• 6. Sinergisme & Kemitraan yang Dinamis
• 7. Komitmen dan Tata Kepemerintahan yang Baik
• 8. Dukungan regulasi
• 9. Antisipatif dan Pro Aktif
• 10. Responsif Gender
• 11. Kearifan lokal
 SUBSISTEM SKN

• 1. Subsistem Upaya Kesehatan

• 2. Subsistem Pembiayaan kesehatan
• 3. Subsistem Sumberdaya Manusia Kesehatan
• 4. Subsistem Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Makanan
• 5. Subsistem Manajemen & Informasi Kesehatan
• 6. Subsistem Pemberdayaan Masyarakat
 PROSES
PENYELENGGARAAN
1. Menerapkan pendekatan kesisteman yaitu cara berpikir dan bertindak yg logis,
sistematis, komprhensif, dan holistik dalam menyelenggarakan pembangunan
kesehatan :
a. Masukan : subsistem pembiayaan kesehatan, subsistem SDM kesehatan, dan
subsistem obat dan perbekalan kesehatan
b. Proses : subsistem upaya kesehatan, subsistem pemberdayaan masyarakat,
subsistem manajemen kesehatan
c. Keluaran : terselenggaranya pembangunan kesehatan yg berhasil guna, berdaya
guna, bermutu, merata, dan berkeadilan
d. Lingkungan : berbagai keadaan yg menyangkut ideologi, politik, ekonomi,
sosial, budaya,pertahanan dan keamnaan baik nasional, regional,maupun global yg
berdampak terhadap pembangunan kesehatan.
2. Penyelenggaraan SKN memerlukan keterkaitan antar unsur-unsur SKN,
3. Penyelenggaraan SKN memerlukan penerapan prinsip koordinasi, integrasi,
sinkronisasi, dan sinergisme (KISS), baik antar pelaku, antar subsistem SKN, maupun
dg sistem serta subsistem lain di luar SKN
4. Penyelenggaraan SKN memerlukan komitmen yg tinggi dan dukungan serta
kerjasama yg baik dari para pelaku SKN yg ditunjang oleh tata penyelenggaraan
pembangunan kesehatan yg baik (good governance)
5. Penyelenggaraan SKN memerlukan adanya kepastian hukum dalam bentuk
penetapan berbagai peraturan perundang-undangan yg sesuai
6. Dilakukan melalui sikklus perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian, serta
pengawasan dan pertanggungjawaban secara sistematis, berjenjang dan berkelanjutan
Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
 Pengertian

• Program pelayanan kesehatan dari pemerintah yang

berwujud BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan dan
sistemnya menggunakan system asuransi.
 Prinsip – prinsip JKN

• Kegotongroyongan
• Portabilitas
• Kepesertaan bersifat wajib
• Nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas,
efisiensi, dan efektivitas
• Dana amanat
• Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
 Kepesertaan

• Semua penduduk Indonesia wajib menjadi peserta

termasuk orang asing yang telah bekerja paling
singkat 6 bulan di Indonesia dan telah membayar
iuran.
 PBI
 Non PBI : pekerja penerima upah, pekerja bukan
penerima upah, bukan pekerja
 Hak dan Kewajiban Peserta
Hak :
• Identitas Peserta
• Manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Kewajiban :
• Membayar iuran
• Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan
dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah
domisili dan atau pindah kerja.
 Masa berlaku kepesertaan

• Selama peserta membayar sesuai dengan kelompok

peserta
• Bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal
dunia maka status kepesertaannya akan hilang
• Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan
BPJS
 Pelayanan

Jenis pelayanan :
• Manfaat medis : pelayanan kesehatan
• Manfaat non medis : akomodasi dan ambulan

Prosedur pelayanan :
Dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama  rujuk ke fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut, kecuali kegawatdaruratan
medis.
 Pelayanan yang tidak dijamin
• Tidak sesuai prosedur
• Pelayanan di luar Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama
dengan BPJS
• Pelayanan bertujuan kosmetik
• General checkup, pengobatan alternative
• Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan
impotensi
• Pelayanan kesehatan pada saat bencana
• Pasien Bunuh Diri /Penyakit yang timbul akibat kesengajaan
untuk menyiksa diri sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba.
 Lembaga Penyelenggara JKN

• BPJS Kesehatan yang merupakan badan hokum

publik milik negara yang bersifat non profit dan
bertanggungjawab kepada presiden
• BPJS : dewan pengawas dan direksi
 BPJS (Badan
Penyelenggara
Jaminan Kesehatan)
UU no 24 th 2011
Uu no 24 th 2011
 KEPESERTAAN

(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14,

menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi peserta program
Jaminan Sosial)
 PESERTA
BPJS
KESEHATAN

PBI NON
PBI

APBN APBD

JAMKESMAS PJKMU
(EXISTING) /JAMKESDA

PEKERJA PENERIMA PEKERJA BUKAN BUKAN PEKERJA

PENERIMA UPAH
UPAH

PEGAWAI PEGAWAI
PEMERINT NON INDIVIDU PENERI VETERA
N, PK
1. INVESTO
R
PEMERINTAH MA 2. PEMBER
AH
PENSIUN I KERJA
3. PENERI
1.PNS PUSAT 1. PENGACARA 1.PP PNS 1.VET MA
1. PEG. BUMN 2. AKUNTAN TUVET
2.PNS DAERAH 2.PP TNI PENSIUN
2. PEG. BUMD 3. ARSITEK 2.VET
3.PNS 3.PP POLRI
DIPERBANTUKAN 3. PEG. 4. DOKTER,
NTUVET
5. KONSULTAN
4.PP PEJABAT
4.TNI SWASTA 3.PERINTIS
5.POLRI 6. NOTARIS NEGARA
6.PJBT NEGARA 7. PENILAI, KEMERDE56
7.PEGAWAI 8. AKTUARIS KAAN
PEMERINTAH 9. PEMAIN MUSIK,
NON PNS PEMBAWA ACARA
 PPU yang
ditanggung
5 (lima) orang

Anak kandung, anak tiri dan/atau

Isteri/Suami yang sah dari peserta
anak angkat yang sah dari peserta

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
mempunyai penghasilan sendiri
masih melanjutkan pendidikan formal

Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,

Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah
untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll  Iurannya Nominal
 DIBAYAR OLEH PERSENTASE
PEMBERI KERJA
& PEKERJA
IURAN APBN/APBD
3% Pemberi Kerja
2% Pekerja
Pekerja Penerima
Upah (PPU) NON APBN/APBD/BU
4% Pemberi Kerja
1% Pekerja

NOMINAL
DIBAYAR OLEH
YANG Kelas 1 : 80.000
BERSANGKUTAN Kelas 2 :51.000
Pekerja Bukan Kelas 3 : 25.000
Penerima Upah
(PBPU)

Bukan Pekerja (BP)

* Per 1 Juli 2015, iuran berubah menjadi 5%, dimana 4% ditanggung Pemberi Kerja 1% ditanggung Pekerja
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan

• Hak Peserta
• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk
memperoleh pelayanan kesehatan;
• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan
kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
• Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan
• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran
secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan

• Kewajiban Peserta
• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar
iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku ;
• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena
pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah
alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I;
• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau
dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.
• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan
kesehatan.
 FASKES TINGKAT PERTAMA
Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 2
1. Puskesmas atau yang setara
2. Praktik dokter
3. Praktik dokter gigi
4. Klinik pratama atau yang setara
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Terima kasih