+

Gejala dan Penatalaksanaan

Perdarahan Subaraknoid
Nur Rahmadina - 1102014200
+
Pendahuluan

 Perdarahan subaraknoid (PSA)  darurat medik

 Tingkat morbiditas dan mortalitas tinggi

(Angka kematian  50%)

 > 50%  hiudp mengalami perdarahan ulang dan

vasospasme

 10-15% meninggal sebelum diterapi

+
TINJAUAN PUSTAKA
+
Definisi

 Pendarahan subarakhnoid 
adanya darah pada rongga
subarakhnoid yang disebabkan
oleh proses patologis.

 Ekstravasasi darah ke rongga

subarakhnoid (rongga antara
lapisan dalam (piamater) dan
lapisan tengah (arakhnoid
matter)) yang merupakan
bagian selaput yang
membungkus otak (meninges).
+
Etiologi

 PSA nontraumatik:
 Aneurisma Serebral (berry)
 Aneurisma sakuler  terbentuk di percabangan arteri, tempat
terdapatnya tekanan pulsasi maksimal
 Lokasi tersering: arteri komunikans anterior
 Malformasi arteriovenosa
 anomali vaskuler  terhubung oleh fistula  dinding lebih tipis
 MAV :
 kongenital
 Didapat: trombosis sinus, trauma, atau kraniotomi
+
Epidemiologi

 Kejadian perdarahan subaraknoid berkisar antara 21.000

hingga 33.000 orang per tahun di Amerika Serikat.
Mortalitasnya kurang lebih 50% pada 30 hari pertama sejak
saat serangan, dan pasien yang bisa bertahan hidup
kebanyakan akan menderita defisit neurologis yang bisa
menetap.
+
Patofisiologi

 Aneurisma intrakranial khas terjadi pada titik-titik cabang

arteri serebral utama.  arteri communicans anterior diikuti
oleh arteri communicans posterior dan arteri bifucartio
cerebri.

 Struktur kepala yang peka terhadap ransang nyeri:

 Ekstrakranial (kulit, otot, periosteum, arteri dan sinus paranasalis)
 Intrakranial (duramater, arteri besar dan sinus venosus)
 Parenkin otak tidak peka thpd ransang nyeri
 nyeri kepala  mendesak struktur-struktur yang peka nyeri
seperti duramater atau pembuluh darah besar 
ekstravasasi (tekanan arteri tinggi) ke subaraknoid  menyebar
melalui cairan serebrospinal ke otak dan medulla spinalis.
 Darah keluar dg tekanan tinggi  Peningkatan TIK, vasospasme,
iritasi meningen.
+
+
Pemeriksaan
+
Manifestasi klinis

 Nyeri kepala:
 ”nyeri kepala yang paling berat dalam kehidupannya”


 intensitas maksimum dalam waktu 1 menit dan

berlangsung bbrp jam dan menghilang dalam beberapa
hari.
 Nyeri kepala sentinel (warning leak)  perdarahan
minimal sblm aneurisma PSA (aPSA) pecah.  lebih
ringan, berlangsung bbrp hari, + muntah + mual. Terjadi
2-8 mgg sblm ruptur aneurisma.
+
Kriteria diagnosis nyeri kepala
yang berkaitan dengan PSA:

 Nyeri kepala berat dengan mendadak

 Bukti neuroimaging computerized tomography

(CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) T2 atau
flair atau bukti cairan serebrospinalis dari PSA non
traumatik dengan atau tanpa tanda-tanda klinik lain.

 Nyeri kepala berkembang secara stimultan dengan

perdarahan

 Nyeri kepala hilang dalam 1 bulan.

+
Manifestasi klinis

 Penurunan kesadaran

 Muntah

 Kaku kuduk, terjadi 6 jam pasca awitan PSA

 Pupil anisokor (gejala herniasi supratentorial

akibat TIK yang meningkat )

 Perdarahan intraokuler & subhialoid

 Kejang, jarang, biasa terjadi MAV

+
Pemeriksaan fisik

 Kaku kuduk

 Aneurisma di daerah persimpangan antara arteri komunikans

posterior dan arteri karotis interna dapat  paresis n. III,

 Aneurisma di sinus kavernosus yang luas dapat  paresis N. VI.

 Pemeriksaan funduskopi dapat memperlihatkan adanya

perdarahan retina atau edema papil karena peningkatan tekanan
intrakranial.

 Adanya fenomena embolik distal harus dicurigai mengarah ke

unruptured intracranial giant aneurysm.
+
Pencitraan
 Pemeriksaan computed tomography (CT) non kontras adalah
pilihan utama karena sensitivitasnya tinggi dan mampu
menentukan lokasi perdarahan lebih akurat; sensitivitasnya
mendekati 100% jika dilakukan dalam 12 jam pertama
setelah serangan, tetapi akan turun 50% pada 1 minggu
setelah serangan

Angiografi
 Digital-subtraction cerebral angiography merupakan baku
emas untuk deteksi aneurisma serebral, tetapi CT angiografi
lebih sering digunakan karena non-invasif serta sensitivitas
dan spesifi sitasnya lebih tinggi.
+
Parameter klinis

Skala Gambaran Klinis

0 Unruptured
I Nyeri kepala minimal atau asimtomatik, kaku kuduk ringan
II Nyeri kepala sedang/berat, kaku kuduk, tidak ada defi sit neurologis, kecuali
parese nervi kraniales
III Mengantuk, bingung, defi sit neurologis fokal sedang
IV Stupor, hemiparesis sedang/ berat, mungkin terjadi rigiditas deserebrasi dini
V Koma dalam, rigiditas deserebrasi, munculnya tanda-tanda end state

skala Hunt dan Hess merupakan indikasi perburukan luaran.

+
Parameter klinis

Skor Diskripsi adanya darah berdasarkan pemeriksaan CT scan kepala

1 Tidak terdeteksi adanya darah
2 Deposit darah difus atau lapisan vertikal terdapat darah ukuran < 1 mm, tidak ada
jendalan
3 Terdapat jendalan dan/atau lapisan vertikal terdapat darah tebal dengan ukuran >1
mm
4 Terdapat jendalan pada intraserebral atau intraventrikuler secara difus atau tidak
ada darah

Skala Fisher digunakan untuk mengklasifikasikan perdarahan

subaraknoid berdasarkan munculnya darah di kepala pada
pemeriksaan CT scan
+
Parameter klinis

Skor Keterangan
1 Nilai Hunt dan Hess >III
1 Skor skala Fisher >2
1 Ukuran Aneurisma >10 mm
1 Usia pasien >50 tahun
1 Lesi pada sirkulasi posterior berukuran besar (≥25 mm)

Sistem Ogilvy dan Carter menggabungkan data klinis, demografi dan

radiologik, serta mudah digunakan dan komprehensif untuk
menentukan prognosis pasien yang mendapatkan intervensi bedah.

skor 5 mempunyai prognosis buruk,

sedangkan skor 0 mempunyai prognosis
lebih baik.
+
Komplikasi PSA

 Perdarahan ulang
 tidak stabilnya trombus aneurisma karena adanya lisis dari bekuan darah

 Delayed cerebral ischemia dan vasospasme serebral.

 Hidrosefalus
 obstruksi aliran cairan serebrospinal dari sistem
ventrikel. Manifestasi kliniknya  penurunan kesadaran secara
gradual sampai koma mendadak disertai gejala herniasi otak

 Hiponatremia
 peningkatan kadar atrial natriuretic factor (ANF) dan syndrome of
inappropriate of antidiuretic hormone (SIADH).

 Kejang
 ruptur ruptur aneurisma arteri serebri media
+
Manajemen / tatalaksana
+
Tujuan
pertama adalah
identifikasi sumber
pendarahan
 Kedua adalah
manajemen komplikasi.
(Pencegahan perdarahan ulang &
vasospasme)
+
Identifikasi sumber pendarahan

 Konsul

 ICU

 Jalan nafas

 Pemberian analgesik  mencegah peningkatan TIK

+
Komplikasi

 Vasospasme
 Tanda dan gejala vasospasme dapat berupa perubahan
status mental, defisit neorologis fokal
 Oksihemoglobin  iskemia serebral
 Oksihemoglobin terbentuk akibat proses lisis bekuan
darah yang terbentuk di ruang subaraknoid. 
memperlambat perbaikan defisit neurologis.
 Pencegahan: profilaksis nimodipin dalam 12 jam setelah
diagnosis ditegakkan, dengan dosis 60 mg setiap 4 jam.
Pemberian secara intravena dengan dosis awal 5 mL/ jam
 gejala vasospasm  tekanan darah sistolik akan
meningkat sampai 200 hingga 220 mmHg.
+
Komplikasi

 Perdarahan ulang
 Pencegahan: Adanya perbaikan aneurisma dan pemberian terapi
primer secara signifikan mengurangi risiko perdarahan ulang.
Kontrol TD
Hipotensi Hipertensi
Feniefrin Labetalol
Norepinefrin Esmolol
Dopamin Nikardipin

 Target: sistol  >100mmHg (dlm 21 hari)

 <160 mmHg
+
Komplikasi

 Hidrosefalus
  deteriorasi mental akut pemeriksaan ulang CT scan
kepala  penyebab yang paling sering adalah
hidrosefalus.
 Pengobatan: drainase ventrikuler eksternal sementara atau
dengan ventricular shunt permanen
 Drainase cairan serebrospinal yang berlebihan dapat
meningkatkan risiko perdarahan ulang dan vasospasme
serebral
+
Diagnosis Banding

1. Migraine

2. Cluster headache

3. Paroxysmal hemicranial

4. Non-hemorrhagic stroke
+
Prognosis

 Sekitar 10% penderita PSA meninggal sebelum tiba di RS

 40% meninggal tanpa sempat membaik sejak awitan.

 Tingkat mortalitas pada tahun pertama sekitar 60%. Apabila

tidak ada komplikasi dalam 5 tahun pertama sekitar 70%.

 Apabila tidak ada intervensi bedah maka sekitar 30%

penderita meninggal dalam 2 hari pertama, 50% dalam 2
minggu pertama, dan 60% dalam 2 bulan pertama.

 Hal-hal yang dapat memperburuk prognosis dapat dilihat

pada tabel Sistem Ogilvy dan Carter
+
Alhamdulillah