LAPORAN JAGA

PEMBIMBING: DR. AGOES TINO SPB

Tanggal Nama Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah
Pasien

Jumat, 17-8- eldiana 1 - 1

2018

Pagi : - 1 1
Wiranti
Sabtu, 18-8-
2018 Malam : 1 - 1
Yosephin

Pagi : - 1 1
Shella
Minggu, 19-8-
2018 Malam : 1 - 1
Gladys

Senin, 20-8- Maria 1 - 1

2018
 RAWAT INAP
( SABTU PAGI 18-8-2018)

Identitas
• Nama : Ny. M
• No RM : 143386
• Tanggal lahir : 15 Maret 1968 (50 tahun)
• Jenis kelamin : Perempuan
• DPJP : Dr. Marquee, Sp. OT
• Ruang perawatan : Ruang Merak
 PRIMARY SURVEY

• Airway : jalan nafas bebas

• Breathing : spontan, RR: 22x/menit
• Circulation : CRT <2 detik, HR: 104x/menit, akral
hangat
• Disability :E4V5M6
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama
Nyeri pada tangan kiri

• Keluhan Tambahan
Nyeri pundak kiri, dan sakit kepala
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• OS datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak 2 jam SMRS.
Awalnya OS mengalami kecelakaan motor tunggal. OS dibonceng oleh
suaminya, dan motor terjatuh ke arah kiri saat hendak melewati polisi
tidur. OS tidak ingat bagian mana yang dahulu meyentuh aspal. Adanya
penurunan kesadaran disangkal oleh OS, tidak ada darah mengalir yang
keluar dari telinga, mulut, dan hidung OS. Keluhan nyeri kepala, pusing,
leher kaku, mual dan muntah disangkal. Hanya terasa bengkak, nyeri,
dan sulit digerakkan, serta tampak kelainan bentuk pada lengan kiri
atas. OS juga merasa nyeri pada dada sebelah kirinya terutama saat
menarik napas. OS memakai helm dan tidak terlepas saat kecelakaan
berlangsung.
• Kemudian OS dan suaminya dibawa ke Puskesmas. Disana OS hanya
dipakaikan penyanggah tangan dari kain kasa dan dibidai pada lengan
kiri atasnya. OS tidak mendapatkan obat minum ataupun suntikan dari
puskesmas. Lalu, OS dibawa ke IGD RSAU. Saat di IGD OS mengatakan
kepalanya mulai terasa nyeri pada seluruh kepalanya. Namun keluhan
pandanganan kabur dan pusing berputar disangkal oleh OS.
 RPD RPK
• Riwayat Penyakit • Riwayat Penyakit
jantung (-) Jantung (-)
• Riwayat • Riwayat
Hipertensi (-) Hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes • Riwayat Diabetes
Melitus (-) Melitus (-)
• Riwayat Penyakit • Riwayat Penyakit
Paru (-) Paru (-)
• Riwayat Penyakit • Riwayat Penyakit
Hati (-) Hati (-)
• Riwayat Alergi (-) • Riwayat Alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• KU : Tampak sakit • Kepala : Normacephali,

ringan jejas (-)
• Kesadaran : Compos • Mata : Pupil
Mentis bulat isokor +/+,
konjungtiva anemis (-/-),
• TTV sklera ikterik (-/-)
TD : 140/90 mmHg • Hidung : Septum deviasi
(-)
HR : 104 x/menit
• Leher : Jejas (-), JVP
RR : 22x/menit dalam batas normal, KGB
tidak teraba
S : 36,6 oC
 PEMERIKSAAN FISIK (2)

• Thorax Perkusi : timpani

Inspeksi : Bentuk dan gerak • Pelvis : Jejas (-)
simetris, jejas (-) • Extremitas Atas : sesuai
Palpasi : vokal fremitus +/+ setatus lokalis
Perkusi : sonor dextra = • Extremitas bawah : edem -/-,
sinistra, akral hangat, CRT <2
Auskultasi : vesikuler dextra
= sinistra
• Abdomen
Inspeksi :
jejas (-), datar
Auskultasi: BU ( + )
Palpasi :
Nyeri tekan (-)
 STATUS LOKALIS

Regio Brachial Sinistra :

• Look : Luka (-) pus(-), darah (-), bengkak (+),
eritem (+), deformitas angulasi ke lateral(+)
• Feel : Suhu lebih hangat dari daerah
sekitarnya, nyeri tekan (+), sensabilitas (+), krepitasi
(-), capillary refil (<2 detik), pulsasi arteri (+).
• Move : Gerakan terbatas karena nyeri,
Pergelangan tangan dan jari tangan dapat
digerakkan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• EKG : Normal Sinus Rhythm

• Lab (Hematologi)
• Hemoglobin : 12,9 gr/dl
• Leukosit : 12.800 mm3
• Hematokrit : 36%
• Trombosit : 274.000 mm3

• Lab (Kimia darah)

• Ureum : 32 mg/dl
• Kreatinin : 0,8 mg/dl
• Glukosa sewaktu:118 mg/dl
 X-RAY
Foto Humerus
Sinistra AP

Kesan : Fraktur komplit humerus sinistra 1/3 distal

 DIAGNOSIS

• Fraktur komplit tertutup humerus sinistra 1/3 distal

non komplikata
 TATALAKSANA

• IGD
• Inj. Ketorolac 30 mg/ml amp No. I
• Inj. Ranitidin 50mg/2ml amp No. I

• Lapor dr. Marquee, Sp.OT

• IVFD Ringer Laktat + Tramadol drip 2 kolf/24 jam
• Profenid supp
• Arm sling
• Konsul IPD dan Anestesi diruangan
• Rencana ORIF
Tanggal Nama Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah
Pasien

Jumat, 17-8- eldiana 1 - 1

2018

Pagi : - 1 1
Wiranti
Sabtu, 18-8-
2018 Malam : 1 - 1
Yosephin

Pagi : - 1 1
Shella
Minggu, 19-8-
2018 Malam : 1 - 1
Gladys

Senin, 20-8- Maria 1 - 1

2018
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. B

• Tanggal lahir : 17 / 9 / 1976 ( 42 Tahun )

• Jenis kelamin : Laki-laki

• DPJP : dr. Aplin, Sp.B

• Ruang perawatan : Ruang Merak

• Keluhan Utama:
Benjolan pada kantung buah pelir kanan sejak 7 bulan yang lalu

• Keluhan Tambahan:
Rasa tidak nyaman pada benjolan, mual.

• Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSAU dr. Esnawan dengan keluhan terdapat benjolan pada
kantung buah pelir sebelah kanan sejak 7 bulan yang lalu. Benjolan muncul saat pasien
berdiri, batuk, mengedan dan saat bekerja, kemudian menghilang saat pasien berbaring
dan istirahat.
Benjolan teraba sebesar telur ayam, benjoan terasa membesar dalam 1 bulan terakhir.
Benjolan awalnya teraba sebesar kelereng. Dalam satu bulan ini benjolan tidak dapat
dimasukkan kembali. Keluhan disertai dengan rasa tidak nyaman pada benjolan, mual
(+), muntah (-), demam (-). BAB dan BAK normal.

• Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat dengan gejala yang sama (-), Hipertensi (-), Diabetes (-), Riwayat penyakit batuk
kronik (-), Konstipasi (-).

• Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluarga dengan gejala yang sama (-), Hipertensi (-), Diabetes (-).

Riwayat Sosial:
Pasien merupakan pekerja disebuah gudang yang kesehariannya sering naik – turun
tangga dan mengangkat benda berat. Pasien selama ini belum pernah berobat.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• GCS : E4 V6 M5
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg
• Nadi : 80 X / menit
• Pernafasan : 18 X / menit
• Suhu : 36,7 C
• SpO2 : 98 %
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephali
• Mata : Pupil isokor 3 mm / 3mm, Refleks cahaya
+/+
• Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
• Thorak : - Cor : Tidak ada kelainan
: - Pulmo : Tidak ada kelainan
• Abdomen : Tidak ada kelainan
• Ekstremitas : Tidak ada kelainan, akral hangat
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis:
Regio Scrotalis Dextra:
• Inspeksi:
Tampak penonjolan dan pembesaran pada scrotum
kanan, hiperemis (-), lesi (-).

• Palpasi:
Teraba massa pada scrotum kanan, ukuran 2 x 5 cm,
konsistensi lunak, pemukaan rata, nyeri tekan (-), massa
tidak dapat masuk saat ditekan.

• Auskultasi:
Bising usus (+), normoperistaltik.

• Transillumination: (-)
 • Diagnosis Kerja:
Hernia Scrotalis Dextra
Laboratorium: ireponibel
• HB : 15,8 g/dL
• HT : 47% • Penatalaksanaan:
• Lekosit : 9,100/mm3 • IVFD RL
• Trombosit : 310,000/mm3 • Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
• GDS : 110 mg/dL • Inj. Ketorolac 1 amp 30
mg
• Pro - Operasi Hernioraphy
Tanggal Nama Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah
Pasien

Jumat, 17-8- eldiana 1 - 1

2018

Pagi : - 1 1
Wiranti
Sabtu, 18-8-
2018 Malam : 1 - 1
Yosephin

Pagi : - 1 1
Shella
Minggu, 19-8-
2018 Malam : 1 - 1
Gladys

Senin, 20-8- Maria 1 - 1

2018