LAPORAN JAGA

1
IGD
Senin 9-10 November 2017
DM Gesta
Konsulen : dr. Hendrik
2 IDENTITAS

Nama : An. ST
Tgl Lahir : 13 Sept 2010
Usia : 7 tahun 2 bulan
JK : lk
Alamat : penfui
No MR : 38 93 31
 3 ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien dtg ke IGD rujukan dari RS Leona karena sesak
nafas. Pasien batuk pilek sejak 2 minggu yang lalu
disertai. Sudah berobat di PKM tarus namun tidak
membaik. Sesak bertambah parah. Terdapat
kelainan pada tulang belakang.
4 Perjalanan Penyakit

Batuk pilek sesak nafas

5 ANAMNESIS (2)

Riwayat Penyakit Dahulu

pasien sering batuk pilek, terdapat kelaian tulang
belakang
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga terdekat
yang memiliki sakit yang sama
Riwayat Pengobatan
pasien diberikan puyer tetapi masih demam.
6 ANAMNESIS (3)

Riwayat Imunisasi
pasien mendapatkan imunisasi lengkap, imunisasi
lanjutan campak. BCG scar +
Riwayat ASI
pasien mendapat ASI hingga usia 6 bulan
Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit berat.
Riwayat Persalinan
ibu melahirkan cukup bulan, lahir spontar, dibantu
bidan di Puskesmas tarus
7 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

Tanda Vital
HR : 102x/menit
RR : 54x/menit
Suhu : 36,9C
Saturasi O2 ; 94
8 PEMERIKSAAN FISIK(2)

STATUS GIZI
BB : 15 kg
TB : 83 cm
Z Score :
TB/U = < -3 SD ( sgt pendek)
BB/U = < -3 SD ( sgt kurus)
BB/TB= <-3SD ( gizi buruk)
 9 PEMERIKSAAN FISIK(3)
 Kepala  Thoraks
Normochepal Pengembangan dada simetris (+),
retraksi (+)
 Mata
 Punggung
Konjungtiva Anemis (+/+), sklera
Ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air Tonjolan sup. Gibus
mata sedikit (-)
 Cor
 Mulut
S1 S2 tunggal, regular, murmur (-),
Bibir lembab, lidah dan mulut dalam gallop (-)
batas normal,
 Pulmo
 Hidung
Vesikular (+/+) , Rhonki (+/+)
Rinore (+/+), deformitas (-), ,Wheezing (-/-)
pernapasan cuping hidung (+)
 Abdomen
 Telinga
Cekung, BU (+) 5x/menit, tympani,
sekret (-/-), deformitas (-) turgor kulit abdomen <2 detik, Hepar
dan lien tidak teraba
 Leher
 Ekstremitas
Pembesaran KGB (-)
Akral hangat, pitting udem
punggung kaki (-/-), CRT < 3 detik
10 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (  GDS :90 mg/ml

 Hb 10.3 g/dl  L
 RBC 4.95 x10^6/ul N
 Ht 34,3 %  L
 MCV 58,3 fL L
 MCH 13,6 pg L
 MCHC 23.0  L
 WBC 19.32 x 10^3/ul H
 Limfosit 5.15 % H
11 RESUME
Pasien anak laki2 usia 7 tahun 2 bulan di rujuk ke RS
dengan keluhan sesak nafas, Demam (-), batuk (+)
pilek (+) BAB dan BAK dbn
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Tanda Vital
HR : 102x/menit
RR : 54x/menit
Suhu : 36.9C
Status gizi  Gizi Buruk
Tonsil T2/T2 hiperemi
12 Diagnosis Kerja

Pneumoni+ Anemia+Gizi Buruk

DD
TB anak
13

PENATALAKSANAAN

IGD DM
 IVFD RL 1000CC  IVFD RL 1250cc 17tpm
 INJ gentamicin 2x 25  Inj ampicillin 4x250mg
 Inj ampicillin 4 x 250  Inj genta 2x25
 INJ RANITIDIN ½ AMPL  O2 nasal canul 3L
 Nebu Nacl
14 Rencana pemeriksaan

 Cek sputum BTA

 DL ulang
 Foto thorax
15 RENCANA MONITORING

 observasi saturasi dan pernafasan

16

Terima Kasih