LAPORAN KASUS

“SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 13 TAHUN DENGAN

KEJANG BERULANG DAN GIZI KURANG”

Pembimbing:
dr. Agus Saptanto, Sp.A

Disusun oleh :
Himmatul Ulya
H2A013013P
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 Identitas pasien
Nama : An. R
Umur : 13 tahun 21 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Wonosari RT 06/I Patebon Kendal
Tanggal Masuk : 17 Juli 2018
Tanggal Keluar : 3 Agustus 2018
Ruang : PICU
No. RM : 564XXX
Status Pasien : Umum
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Sekarang

12/7/18 14/7/18 15/7/18 16/7/18 17/7/18

1 3 4 5 6

Malam hari Pagi anak

Anak panas Anak kejang Anak kejang
kejang 1x,
anak kejang 1x, 3x, gaduh 4x, gaduh
tidak sadarkan
siangnya
gelisah gelisah dirujuk ke
diri, dibawa ke
RS Soewondo RSUD
Tugurejo
Kendal, rawat
inap
Semarang,
rawat PICU
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keterangan
kejang sebelumnya Disangkal
sering demam, riwayat batuk tidak sembuh-sembuh, riwayat Disangkal
kontak dengan penderita batuk lama
berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke Disangkal
daerah endemis malaria
kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing Disangkal
jatuh yang sampai menyebabkan cedera kepala dan dirawat di Disangkal
RS
luka terbuka (seperti tertusuk paku berkarat) Disangkal
alergi makanan dan obat Disangkal
RPD Riwayat Penyakit Keluarga dan lingkungan

• Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

• Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada
yang sedang menjalani pengobatan TB

RPSos Riwayat Pribadi,Sosial, dan Ekonomi

Pasien menggunakan biaya pribadi. Anak tinggal
04dan ibu memiliki
bersama ayah dan ibunya. Ayah
pekerjaan tetap. Ayah merokok. Keseharian anak
dirawat oleh ibunya. Kesan: ekonomi baik.
 Riwayat Kehamilan dan Riwayat Nutrisi
Persalinan
ASI Ekslusif 6 bulan, setelah itu
Riwayat Kehamilan / Pre Natal: anak disertai makanan pendamping ASI
kedua, ANC teratur di RS, keluhan
saat hamil : tidak ada .
Riwayat Imunisasi
Riwayat persalinan / natal : lahir nor
mal, di RS ,sesuai usia kehamilan de Imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu
ngan BBL 3100 gram, PB 49 cm
Jenis Jumlah Umur
Riwayat pasca persalinan / post natal
Hepatitis B 4 kali 0,2,3,4 bulan
: ibu melakukan pemeriksaan
post natal pada usia 1 minggu. Polio 4 kali 0,2,3,4 bulan
BCG 1 kali 2 bulan
DPT 3 kali 2,3,4 bulan
Campak 1 kali 9 bulan
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Fisik
(Tanggal 27 Juli 2018, 10 hari perawatan di PICU)

Keadaan CDC
TTV Status Gizi
Umum
BB/U: 77,78%
HR 86x/menit, BB: 35 kg (gizi kurang)
Tampak lemah regular, tegangan TB: 140 cm
Apatis cukup IMT: 17,85 TB/U: 90,32%
GCS E4M4V4 RR: 22x/menit (Underweight)
regular
T: 36,6 C
Status Internus
Kepala : Mesocephal
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), mata cowong (-/-),
edem periorbital (+/+)
Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Telinga: Normotia, serumen (+) minimal, secret (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-),
stomatitis (+) pada bibir bawah, hipersalivasi (+)
Leher : Simetris, gerakan tak terbatas, pembesaran kelenjar tyroid
dan vena jugularis (-), pembesaran KGB (-/-)
Pulmo Cor
Inspeksi: Hemithoraks dextra et Inspeksi: pulsasi iktus
sinistra simetris dalam keadaan statis kordis tidak tampak
maupun dinamis, Retraksi (+) Palpasi: Ictus cordis terab
Palpasi: Nyeri tekan (-), ICS tidak a di ICS IV linea
melebar dan tidak menyempit, midclavicularis sinistra
fremitus tidak meningkat Perkusi: batas jantung
dan tidak menurun dalam batas normal
Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi :
Auskultasi: BJ I > II reguler,
suara dasar : vesikuler (+/+) murmur (-), gallop (-), bisi
suara tambahan : ronki (+/+), ng (-)
wheezing (-/-)
•Kulit: Ikterik (-), ptekie (-), ekimosis (-)
•Genitalia : Laki-laki, normal, fimosis (-)
•Ekstremitas:
Pemeriksaan Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-

Capillary refill Time <2 detik <2 detik

Sianosis -/- -/-
Oedem Ekstremitas -/- -/-
RANGSANG MENINGEAL
Kaku Kuduk -
Kernig sign -
Brudzinski I -
Brudzinski II -

EKSTREMITAS Kanan Kiri

Sistem motorik :
Gerakan + normal + normal
Kekuatan Tidak bisa di Tidak bisa dinilai
nilai Hipotoni
Tonus Hipotoni
Atrofi (-) (-)
Sensibilitas Tidak bisa di Tidak bisa dinilai
nilai
Nyeri + normal + normal

Reflek fisiologik : + +

Reflek Patologi : (-) (-)

Skoring TB
Penilaian Nilai
Kontak TB 0
Uji Tuberkulin belum
Keadaan Gizi 1
Demam 0
Batuk 0
Pembesaran KGB 0
Pembengkakan tulang/se 0
ndi
Foto thorax 1
Total Skor 2
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
17 Juli 2018 (Pukul 15 : 57)

Eritrosit 4,59 GDS 104

Leukosit 7,25 SGOT 85 H
Hemoglobin 13,20 SGPT 56 H
Hematokrit 38,20 L
Ureum 26
Trombosit 202
Kreatinin 0,55
MCV 83,20
Kalium 4,84
MCH 34,60
Natrium 137,8
Eosinofil 0,00 L
Basofil 0,00 Chlorida 95,4 L
Neutrofil 63,60
Limfosit 27,20
Monosit 9,20 H
2. CT Scan kepala tanpa kontras 17 Juli 2018 (Pukul 15:07 WIB)

Kesan:
Tak tampak peningkatan tekanan intrakranial
Tak tampak brain iskemik
Tak tampak cerebritis
3. Rontgen Thorax - 19 Juli 2018 (Pukul 21:23 WIB)

Kesan:
Cor : Cardiomegali
Pulmo : Proses Spesifik
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
20 Juli 2018 (Pukul 10: 34)

Eritrosit 4,53 SGOT 40 H

Leukosit 7,99 SGPT 43 H
Hemoglobin 13,30 Ureum 25,3
Hematokrit 37,70 L
Kreatinin 0,38
Trombosit 341
Kalium 4,03
MCV 83,20
Natrium 140,7
MCH 35,30
Chlorida 98,0
Eosinofil 0,00 L
Basofil 0,00 Calsium 9,5
Neutrofil 83,60 H
Limfosit 9,40 L
Monosit 7,00 H
Pemeriksaan Microbiologi - 24 Juli 2018 (Pukul 14:02 WIB)

TCM TB (Program TB): MTB Not Detected- TB Negatif

RESUME
2 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS) Soewondo Kendal
(Kamis, 12/7/2018), anak mulai panas, anak masih dapat beraktivitas,
hari jumat dan sabtu berangkat sekolah seperti biasa. Panas tidak
menggigil, tidak mengigau saat panas, tidak berkeringat dingin, tidak
muntah, tidak pusing, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, tidak sesak,
dan tidak nyeri kepala. BAB dan BAK anak tidak ada keluhan.
Nafsu makan dan minum anak baik. Sabtu malam tiba-tiba anak kejang
selama ± 5 menit, sebelum dan saat kejang anak sadar, sesudah kejang a
nak tidak sadarkan diri, kemudian dibawa ke RS Soewondo Kendal
dan dirawat inap selama 2 hari dimana pasien mengalami penurunan ke
sadaran dan kejang 3-4x/hari, kemudian pada hari selasa tanggal 17 Juli
2018 anak di rujuk ke RSUD Tugurejo Semarang dan dirawat di PICU.
DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang berulang
- Ensefalitis
- Meningoensefalitis
- Meningitis
- Epilepsi
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Ensefalitis
Diagnosis pertumbuhan : Normal
Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia
Diagnosis Gizi : Gizi kurang
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Sosial : Kesan ekonomi baik
INITIAL PLAN

1. Ensefalitis
Ip. Dx:
Pemeriksaan LCS (Liquor Cerebro Spinal)
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
EEG (Elektroensefalografi)
Mantoux Test
Ip Tx : Non-medikamentosa
Medikamentosa Konsul Sp. A
Infus RL 20 tpm Perawatan PICU
Inj. Metilprednisolon 60 mg IV
Inj. Citicolin 250 mg IV
Inj. Fenitoin 350 mg IV (bolus pelan 50 mg/
kgBB/menit)
Ip. Mx :
− Kejang
− Keadaan umum dan tanda vital sign
− Intake dan output cairan
− Tanda-tanda komplikasi
Ip. Ex :
− Menjelaskan kepada orangtua tentang kemungkinan penyebab
penyakit
− Menjelaskan pengobatan dan komplikasi dari
penyakit apabila tidak ditangani
− Memotivasi keluarga untuk ikut memantau tanda dan gejala keg
awatan pada anak
2. Gizi kurang
Ip Dx :
Pemeriksaan Antropometri
Ip Tx :
Berat badan ideal = 45 kg
Estimasi kebutuhan energi, zat gizi makro dan mikro:
a. kebutuhan kalori
100 kkal/kgBBI/hari yaitu 100 x 45 = 4.500 kkal/hari
b. kebutuhan zat gizi mikro
protein 10% dari total kalori (10% x 4.500) : 4 = 112,5 gr
lemak 20% dari total kalori (20% x 4.500) : 9 = 100 gr
karbohidrat, sisa total kalori dikurangi presentase protein dan lemak (70%
x 2.200) : 4 = 787,5 gr
Ip Ex
Menjelaskan kepada orang tua mengenai kondisi gizi kurang
pada anak dan kemungkinan penyebabnya
Menjelaskan kepada orang tua penanganan yang diberikan
Menjelaskan kepada orang tua komplikasi yang akan terjadi
Memotivasi orang tua untuk memantau asupan makan dari
anak
Memotivasi orang tua untuk memperbaiki pola makan anak
Follow up

Tanggal S O A P Keteran
gan
28/07/2018 Sering Kejang KU: Apatis Ensefalitis -Lanjutkan intervensi Koass + dokter
Kesadaran : CM -Monitor ku dan ttv
S : 36,6oC -Monitor Kejang
N: 96x/menit
BB : 35 kg
Kepala mesosefal
Mata edema +/+
Hipersaliva (+)
Thoraks BJ I > BJ II, reguler
Pulmo sdv +/+
Rhonchi +/+
Abdomen bu + normal, turgor cukup,
nyeri tekan -
Ekstremitas akral dingin –, CRT < 2 d
etik
Rangsal meningeal (-)
Follow up

03/08/2018 Kejang (+) KU: Apatis Ensefalitis -Lanjutkan intervensi Koass + dokter
Bicara tidak jelas Kesadaran : CM -Monitor ku dan ttv
S : 36,8oC -Monitor Kejang
N: 90x/menit
BB : 35 kg
Kepala mesosefal
Mata edema +/+
Hipersaliva (+)
Thoraks BJ I > BJ II, reguler
Pulmo sdv +/+
Abdomen bu + normal, turgo
r cukup, nyeri tekan -
Ekstremitas akral dingin –, C
RT < 2 detik
Rangsal meningeal (-)
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
Meningoensefalitis
□ Meningitis □ Ensefalitis
■ Kejang ■ Kejang
■ Sakit kepala ■ Sakit kepala
■ Demam ■ Demam
■ Fotofobia ■ Kelainan serebral: gangguan
■ Tanda rangsang kesadaran, defisit neurologik
meningeal
Penyebab
□ Mikroorganisme
(virus-nonvirus)
□ Pascaimunisasi
□ Pascainfeksi
□ Ensefalitik kronik atau
penyakit ensefalopatik
 Infeksi SSP dapat melalui

Terjadi setelah adanya

bakteriemia oleh karena infeksi
ditempat lain

Adanya peradangan
organ/jaringan didekat selaput
Hematogen
otak misal infeksi dari sinus
paranasalis, mastoid, abses otak,
Percontinuitatum
sinus cavernosus Implantasi langsung
Pada trauma terbuka, fraktur
basis cranii, tindkan bedah
otak, lumbal pungsi
Patogenesis-patofisiologi
□ Virus tumbuh mulai di jaringan ekstraneural
■ Saluran napas: mumps,measles,varicella
■ Oral-saluran cerna: poliovirus, enterovirus
■ Inokulasi: gigitan binatang-nyamuk
■ Placenta: rubella, CMV, HIV
□ Penyebaran ke SSP: hematogen-neuronal
□ Kerusakan neuron
■ Invasi langsung-multiplikasi aktif virus
■ Respon autoimun terhadap antigen virus
Manifestasi klinis

Gejala umum infeksi

Gejala ensefalopati
sistemik akut
• Lemah, letargia • Gangguan
• Demam, sakit kesadaran
kepala, rewel • Kejang
• Mual-muntah • Defisit neurologik
• Fotofobia (hemiplegia, ataksia,
• Sakit tengkuk- nistagmus, anisokor,
punggung-tungkai papil edema,
hemianopsia,
• Tanda
disfasia, disartria,
nasofaringsitis
TIK meningkat,
sindrom herniasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan cairan serobrospinal
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Pemeriksaan feses
4. Pemeriksaan serologik darah (VDRL, TPHA)
5. Pemeriksaan titer antibody
6. EEG
7. Foto thorax
8. Foto rontgen kepala
9. CT-Scan
 Tabel 2. Gambaran cairan serebrospinal pada beberapa infeksi SSP

Kondisi Leukosit (mm3) Protein (mg/dl) Glukosa (mg/dl)

Normal
Meningitis bakterial akut
Meningitis/meningoensefalitis
virus
Meningitis tuberkulosa
<5, ³ 75% limfosit 20-45 >50 (75%glukosa
serum)
100-10.000 ataulebih, biasanya 100-500 menurun,biasanya <40
biasanya 300-2.000, (<50%glukosa serum)
PMN
Jarang>1.000, awalnya biasanya 50-200 biasanya normal
PMN,selanjutnya MN
10-500, awalnya 100-3000 atau > <50
PMN,selanjutnya MN

Sumber: Prober CG. Central nervous system infections. Dalam Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson T
eextbook of Pediatrics. Edisi ke-17, Philadelphia: Saunders; 2004.h.2038-2047
Penatalaksanaan

- Pengobatan Penyebab
- Antikonvulsif
- Suportif
Prognosis

□ Mortalitas dapat mencapai 40%

■ HSV dengan acyclovir: 20%
■ Rabies, HIV: 100%
□ Gejala sisa pada 50% survival
■ Intelektual, tingkah laku, psikiatrik
■ Motorik
■ Epileptik
■ Penglihatan/pendengaran
 Terima
Kasih
Semoga bermanfaat