2
BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
No Standar Elemen
Penilaian
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
1 PAP.1 2
2 PAP.2 4
3 PAP.2.1 5
4 PAP.2.2 4
5 PAP.2.3 4
6 PAP.2.4 2
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI
7 PAP.3 4
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
8 PAP.3.1 4
PELAYANAN RESUSITASI
9 PAP.3.2 3 3
PELAYANAN DARAH
10 PAP.3.3 3
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
11 PAP.3.4 3
PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANG
DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
12 PAP.3.5 3
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
13 PAP.3.6 3
PELAYANAN PASIEN RESTRAIN
14 PAP.3.7 3
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
15 PAP.3.8 4
4
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO
TINGGI
17 PAP.3.9 3
PENYEDIAAN MAKANAN
18 PAP.4 7
TERAPI GIZI TERINTEGRASI
19 PAP.5 4
PENGELOLAAN NYERI
20 PAP.6 5
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
21 PAP.7. 5
22 PAP.7.1. 6
22 Std 81 EP
(Yang lama : Bab PP 22 std dan 74 EP) 5
GAMBARAN UMUM
Tangg-jawab yg terpenting dari RS dan staf adalah memberikan asuhan
dan pelayanan pasien yg efektif dan aman. Hal ini membutuhkan
komunikasi yg efektif, kolaborasi dan standardisasi proses utk memastikan
bhw rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung dan
merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target.
Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi
suportif, atau kombinasinya, yg berdasarkan asesmen dan asesmen ulang
pasien.
Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi
organ/jaringan) dan asuhan utk risiko tinggi atau kebutuhan populasi
khusus yg membutuhkan perhatian tambahan.
Asuhan pasien dilakukan oleh PPA dgn banyak disiplin dan staf klinis
lain. Semua staf yg terlibat dlm asuhan pasien harus memiliki peran yg
jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi,
hukum dan regulasi, ketrampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan
kebijakan RS atau uraian tugas wewenang (UTW).
Bbrp asuhan dapat dilakukan oleh pasien / keluarganya atau pemberi
asuhan terlatih (care giver).
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan
diintegrasikan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat dibantu
staf klinis lainnya.
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dgn elemen-elemen a.l.:
DPJP sebagai pimpinan klinis / ketua tim PPA (Clinical Team Leader)
PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional,
menggunakan Alur Klinis terintegrasi / Integrated Clinical Pathway,
Perencanaan Pemulangan Pasien terintegrasi / Integrated Discharge
Planning
Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager yg menjaga kesinambungan
pelayanan
Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga dlm asuhan bersama
PPA harus memastikan:
asuhan direncanakan utk memenuhi kebutuhan pasien yg unik,
berdasarkan asesmen
rencana asuhan diberikan kpd tiap pasien
respons pasien terhadap asuhan dimonitor
rencana asuhan dimodifikasi bila perlu, berdasarkan respons pasien.
TataKelola Rumah Sakit dlm perspektif SNARS Edisi 1
Std Yan
Sistem Pelayanan Regulasi :
PCC
• Kebijakan
Fokus Pasien Klinis • Pedoman,
ARK, HPK, Asuhan Pasien / Patient Care • Panduan
AP, PAP, • SPO
PAB, PKPO • Program
MKE Indikator :
Sistem • Ind. Area
Standar Manajemen Klinis
Manajemen • Ind Klinis
PMKP, PPI, • Ind SKP
TKRS, MFK, • Ind Upaya
KKS, MIRM Manajemen
Sasaran KP
ProgNas Dokumen
Implementasi
Good
Patient
PASIEN
Care
Tata Kelola
Asuhan Pasien
Quality & Safety
yang Baik
Good
Sistem Pelayanan • Good Clinical
Clinical Klinis Governance
Governance Asuhan Pasien / Patient Care • Good Hospital
Tata Kelola Klinis Governance &
yang Baik
Sistem
Good
Hospital Manajemen Ps 36 UU 44/2009
Governance
Tata Kelola RS
yang Baik
• Good Patient Care
“Safety is a
fundamental principle
Etik
of patient care and a
critical component of
• Mutu Quality Management.”
4 Fondasi Kebutuhan
• Patient
PPA Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
• Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
• Asuhan Keperawatan
EBM WHO, 2004)
• Asuhan Gizi
• Asuhan Obat VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine
ASUHAN PASIEN
RISIKO SAFETY
MUTU
(Nico Lumenta, 2015)
ASUHAN PASIEN Dimensi Budaya
Good Patient Care
Patient Centered Care
Quality dan Safety
dalam Standar Akreditasi RS
Asuhan Pasien Terintegrasi
PPA sebagai Tim, Kolaborasi
Interprofesional + Kompetensinya
Berpartner dgn Pasien SAFETY
DPJP sebagai Clinical Leader • Just Culture
MDR - Multidisciplinary Round • Reporting Culture
BPIS • Learning Culture
• Informed Culture
RISIKO • Flexible Culture
RS institusi yg kompleks dan • Generative Culture (MaPSaF)
high risk : asuhan multi PPA, • 7 Standar KP, 6 SKP, 7 Langkah
multi budaya, multi regulasi, KPRS, 13 Program WHO-PS
legal, finance, SD
Risk Register MUTU
Matrix Grading Good Corp Governance
FMEA Leadership
Situational Awareness Good Clinical Governance
RCA Standarisasi Input-Proses-Output-
Outcome
Pengukuran Mutu
PDCA (Nico Lumenta, 2015)
Cultural competence
Kesadaran budaya (Cultural awareness)
• adalah kemampuan seseorang untuk melihat ke luar dirinya sendiri
dan menyadari akan nilai-nilai budaya, kebiasaan budaya yang
masuk.
• Dapat menilai apakah hal tsb normal dan dapat diterima pada
budayanya atau mungkin tidak lazim atau tidak dapat diterima di
budaya lain.
• Perlu memahami budaya yang berbeda dari dirinya dan menyadari
kepercayaannya dan adat istiadatnya dan mampu untuk
menghormatinya
Kompetensi budaya adalah tingkat tertinggi dari kesadaran budaya
• Kompetensi budaya berfungsi untuk dapat menentukan dan
mengambil suatu keputusan dan kecerdasan budaya.
• Kompetensi budaya merupakan pemahaman thd
kelenturan budaya (culture adhesive).
• Penting karena dengan kecerdasan budaya seseorg
memfokuskan pemahaman pada perencanaan dan pengambilan
keputusan pada suatu situasi tertentu.
Kepemimpinan RS SNARS Edisi 1
dalam SNARS Ed 1
( Faktor dependen keberhasilan
penerapan standar)
Pokja – Pokja
Vertikal-pendalaman; Horizontal-”Skenario”
Etika
Budaya
Leadership SDM/Staf RS
Manajemen/ Sistem
Pengelolaan yg
Penerapan Standar kompleks
Kepemimpinan yg efektif ditentukan oleh -Kegiatan Pelayanan RS
sinergi yg positif antara Pemilik RS, Direktur QS
RS, Para Pimpinan di RS dan Kepala unit
kerja & unit pelayanan.
Direktur RS secara kolaboratif KARS
mengoperasionalkan RS bersama dgn para
pimpinan, kepala unit kerja & unit pelayanan
utk mencapai visi misi yg ditetapkan dan
memiliki tangg-jwb dlm pengelolaan Akreditasi Paripurna
manajemen peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, manajemen kontrak
serta manajemen sumber daya. (TKRS) (Nico Lumenta, 2017)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
➢Standar PAP.1.
RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan
yang seragam kepada pasien
Asuhan yang Seragam
➢Elemen Penilaian PAP.1.
1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan utk bekerja sama memberikan proses
asuhan seragam dan mengacu pd peraturan
perUUan yg berlaku (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
sesuai a) s/d e) di maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)
➢Maksud dan Tujuan PAP.1.
Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yg
sama berhak mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utk
melaksanakan prinsip kualitas asuhan yg setingkat
mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi
pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan
kpd populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja,
dipandu oleh regulasi yg menghasilkan pelayanan yg
seragam. Sbg tambahan, pimpinan harus menjamin bhw RS
menyediakan tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm
seminggu dan pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgn
peraturan perUUan yg berlaku yg membentuk proses
pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.
(Maksud dan Tujuan PAP.1.)
Asuhan pasien yg seragam terefleksi sbb:
a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan
oleh PPA yg kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau
waktunya setiap hari (“3-24-7”).
b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada
populasi yg sama.
c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan
anestesi, sama di semua unit pelayanan di RS.
d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima
asuhan keperawatan yg setara diseluruh RS
e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.:
metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen
awal-asesmen ulang, PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman
Manajemen Nyeri, regulasi utk berbagai tindakan seperti a.l. Water
Sealed Drainage, pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, punksi
lumbal dsb.
Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara
efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk
asuhan yg sama di seluruh RS.
Standar PAB.2.
Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang,
bertangg-jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam. Kepala Pelayanan Anestesi, Sedasi M-D,
SK, UTW, Pola kerja
Elemen Penilaian PAB.2.
1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam seragam di seluruh RS (Lihat
PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab seorang
dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5)
(R)
2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk
mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti
elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan (D,W).
3. Ada bukti penangg-jawab menjalankan program
pengendalian mutu (D,W).
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh
19
RS. (D,W)
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,
melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Asuhan Pasien Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat
rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
Profesional Clinical PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker
Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien
Clinical Practice
Guidelines
Clinical Pathways
Algorithma
Procedures
Protocols
Standing Orders
Integrasi Pelayanan
*MPP-Case Manager*
Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien
???
Rumah Sakit Pasien
sesuai kebutuhan Keluarga
Pasien
Rumah Sakit
Case
Rumah Sakit
Manager
Rumah Sakit (di Klinik/
Rumah Sakit FKTP)
Ilustrasi di Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): PPA
Pasien DPJP, Perawat,
DM, Gangrene Kaki, Dietisien,
Keluarga
Batuk (KP) Apoteker dsb
(Dirumah)
• Discharge Planning • Periksa Lab
• Proses Adm di RS • Ro, USG
Proses • Proses Adm di luar RS : • Endoskopi
Pulang BPJS, Perusahaan dsb • Biopsi
Di • Obat
Rumah Masalah Keluarga, Sosial, • Konsultasi
Psikologis, Spiritual Spesialis Lain
• Operasi
• ICU
Harus • Pem Ro diluar
DIRUJUK • Komplikasi..
“Urusan Panjang” • Dsb…..
Case
Manager
Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan Pasien
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien
di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & Keluarga ??/!!
biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi
MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER
DPJP
Perawat Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok Fisio Ahli
asuhan terapis Pasien, Gizi
• Koordinasi Keluarga
• Kolaborasi
• Sintesis Radio Analis
• Interpretasi grafer
• Review
• Integrasi asuhan Lainnya
Yan Kes
/ RS Lain
MPP
Case
Yan Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
• Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM :
Kontinuitas Pelayanan
Pelayanan dgn Kendali
Mutu dan Biaya
Pelayanan yg memenuhi
kebutuhan Pasien-Kel pd
ranap s/d dirumah
MPP
Case Mgr
Good Patient Care
Pemandu “perjalanan” pasien
Laison officer, Penghubung,
“Jembatan”
• RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
• Penerapan PCC >
Konsep • Kolaborasi PPA >
Manajemen Pelayanan Pasien • Kendali mutu asuhan
• Kendali biaya asuhan
• Kendali safety asuhan
Pembayar 1. Asuhan sesuai
kebutuhan pasien
PPA 2. Kesinambungan
pelayanan
3. Pasien memahami
Sistem asuhan
Pendukung 4. Kepuasan pasien
Keluarga,Teman, Pasien 5. Kemampuan pasien
Tetangga dsb
mengambil keputusan
6. Keterlibatan &
pemberdayaan
7. Kepatuhan
MPP / Case Mgr 8. Kemandirian pasien
9. Optimalisasi sistem
pendukung pasien
10.Pemulangan aman
MPP bukan PPA – aktif (KARS) 11.Quality Of Life
Kompetensi Manajer Pelayanan Pasien.
6 Rehabilitasi
7 Pengembangan Profesi
Proses Manajemen Yan Pasien
(Sumber : The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
Essential Domains of Case Management Knowledge
The Seven Essential Knowledge Domains and Sub-Domains
(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan IAR Plan of Care
Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien
Rencana Asuhan
Masing2 PPA
(EP 1,2,3; SOAP masing2, +Sasaran) Rencana Asuhan
Terintegrasi
dalam 1 form
DPJP (EP 3)
Mereview & Verifikasi
(EP 5)
Integrasi Asuhan
Pasien
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup
Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP tiap lembar
➢Maksud dan Tujuan PAP.2.1.
Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan
yg diberikan kpd seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu
paket tindakan yg dilakukan oleh PPA utk memecahkan atau
mendukung diagnosis yg ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama
dari rencana asuhan adalah untuk memperoleh hasil klinis yg
optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data
berasal dari asesmen awal dan asesmen ulang yg dilakukan oleh
dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker dsb) utk
mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan
asuhan PPA lainnya utk memenuhi kebutuhan pasien.
Pasien dan keluarga dilibatkan dlm proses perencanaan.
Rencana asuhan diselesaikan dlm waktu 24 jam terhitung saat
diterima sbg pasien ranap. Berdasar hasil assesmen ulang, rencana
asuhan diperbaharui atau disempurnakan utk dapat menggambarkan
kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam
medik pasien.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien.
Kebutuhan ini mungkin berubah sbg hasil dari proses
penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmen
ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil lab yg abnormal),
lihat PAP.8.7, PAP.9.
Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan2 ini dan
didokumentasikan di rekam medis pasien sbg catatan dari
rencana semula, atau ini dapat menghasilkan rencana asuhan
baru.
Salah satu cara utk membuat rencana asuhan adalah
mengetahui dan menetapkan sasaran2. Sasaran terukur dapat
dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dgn perawat dan PPA lainnya.
Sasaran terukur dapat diamati, dapat dicapai terkait asuhan
pasien dan dari hasil klinis yg diharapkan. Sasaran ini harus
realistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu utk
mengukur kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh dari
sasaran realistik dan terukur sbb:
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
Kondisi pasien kembali dgn fungsi (out put) jantung stabil
melalui detak jantung, irama jantung, tekanan darah berada
di kisaran normal
Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri
suntikan insulin sebelum pasien pulang keluar dari RS
Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk
berjalan) menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu
menanggung beban berat badan
DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala
dan verifikasi harian utk menjaga terlaksananya asuhan
terintegrasi dan membuat notasi sesuai kebutuhan.
Catatan: Satu rencana asuhan terintegrasi dgn sasaran2 yg
diharapkan oleh PPA, lebih baik dp rencana terpisah oleh
masing2 PPA. Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhan
individual, obyektif, sasaran dapat diukur utk memudahkan
asesmen ulang dan revisi rencana asuhan (lihat PPK.4)
Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi
KARS, Nico A. Lumenta Std PAP 2.1 EP 3 48
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup
Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP tiap lembar
➢Standar PAP.2.2.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur
metoda memberi instruksi.
Instruksi
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup
Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP 54
tiap lembar
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
INSTRUKSI
(Tulis
PPA
HASIL ASESMEN Nama, beri
TERMASUK
PROFESI PENATALAKSANAAN PASIEN Paraf, Tgl,
PASCA
TGL - ONAL Jam)
BEDAH
JAM PEMBERI (Tulis dengan format SOAP/ADIME, (DPJP
(Instruksi
ASUHAN disertai Sasaran. Tulis Nama, beri harus
ditulis dgn
Paraf pada akhir catatan) membaca/
rinci dan
mereview
jelas)
seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/20 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitori
15 O : skala nyeri VAS : 7 ng nyeri
Jm TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m tiap 30’
8.00 A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor
55
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn DPJP
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m 30’
A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor DPJP
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn - Kolaborasi
target VAS <4 pemberian
Paraf.. anti
inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, lagi skala nyeri
skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra hari ini bila
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X nyeri mereda
0,6 mg/hari. /toleransi cukup
Paraf …
Dst….
56
(NB. Kolom ke 5
Contoh Review & Verifikasi DPJP)
Pagi Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah, lemas Sore:Untuk PP. X :kaji Ns.N
22/2/18 (PPJA) O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di vulva risiko jatuh dan nyeri,
13.00 hygiene: + Fluor albus, Urin 100cc keruh minum 700cc , kompres, Hand
HARI 1 campur feses +++ , Tk Nyeri 4 relaksasi hangat,vulva Over:
Mobilisasi,ADLdibantu, kekuatan otot sinistra hygiene saat mandi sore, PP X jam
4/4 dextra 4/4 ROM aktif & transfer kursi 14.00
Lab urin tgl18/2:.... roda
:leukosit:…(diisi) Chek ulang darah dan urin
A: Nyeri, Risk Ggn Mobilisasi Risk Obat:….(diisi)
Penyebaran infeksi, Ggn Eliminasi Malam: Untuk PP Y:
Urin, Risiko jatuh malam: kaji risiko jatuh dan
nyeri, minum 300cc ,
P: dlm 12 x 1 jam: kompres hangat,
Nyeri tk.3,bias relaksasi, aromaterapi/music terapi,
S:37C sebelum tidur vulva
ROM pasif aktif hygiene. saat mandi pagi,
ukur balance cairan ukur balance cairan,ROM
aktif habis mandi pagi
(Sumber : Rr. Tutik Sri Hariyati) Obat:….(tuliskan)
➢Standar PAP.2.3.
RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik
yg diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya serta di
simpan di berkas rekam medis pasien
Tindakan/Prosedur
Pencatatan Permintaan & Hasil
Mengurangi/menekan RISIKO
➢ Maksud dan Tujuan PAP.3.1.
Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis /
intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan
pelatihan yg cukup utk melakukan asesmen,
mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis.
Padahal banyak pasien diluar daerah pelayanan
kritis mengalami keadaan kritis selama di rawat inap.
Seringkali, pasien memperlihatkan tanda bahaya dini
(contoh, tanda tanda vital yang memburuk, perubahan
kecil status neurologisnya) sebelum mengalami
penurunan kondisi klinis yg meluas shg sampai
mengalami kejadian yg tidak diharapkan.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.1.)
Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenali
sedini mungkin pasien yg kondisinya memburuk. Sebagian
besar pasien yg mengalami gagal jantung atau gagal paru
sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar kisaran
normal, yg merupakan indikasi keadaan pasien memburuk.
Hal ini dapat diketahui dgn early warning system (EWS)
Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi
keadaan pasien memburuk sedini mungkin dan bila perlu
mencari bantuan dari staf yg kompeten. Dgn demikian, hasil
asuhan akan lebih baik.
Pelaksanaan EWS dapat dilakukan dgn menggunakan
sistem skor. Semua staf dilatih untuk menggunakan EWS.
(https://en.wikipedia.org/wiki/Early_warning_score)
(J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015; 5(2): 10.3402/jchimp.v5.26716.)
8.00 9.30 9.45 10.00 10.15 ….
Resp 0 1 1 1 2
Rate
Heart R 1 1 1 1 2
T.Sist 1 1 1 1 1
Kesada 0 0 0 0 0
ran
Temp 0 0 0 0 0
Skor 2 3 3 3 5
Contoh
78
79
80
81
PELAYANAN RESUSITASI
➢Standar PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS
“Code Blue”
➢ Elemen Penilaian PAP.3.2
1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan
diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area RS,
serta ttg peralatan medis utk resusitasi dan obat utk
bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan
populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R)
2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali adanya henti jantung-paru, dan
tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit (W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W) (lihat
KKS 8.1 EP 1 & 2)
Mengurangi/menekan RISIKO
➢Maksud dan Tujuan PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis
pada pasien atau korban yg mengalami kejadian
mengancam hidupnya, spt henti jantung atau paru. Pd
saat henti jantung atau paru, pemberian kompresi pd
dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pd
hidup atau matinya pasien, setidak2nya menghindari
kerusakan jaringan otak.
Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantung-
paru, tergantung pd intervensi yg kritikal/penting, spt
secepat mungkin dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup
lanjut (advance) yg akurat (code blue). Pelayanan spt
ini harus tersedia utk semua pasien, selama 24 jam
setiap hari.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.2.)
Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg
kritikal yaitu tersedianya dgn cepat peralatan medis terstandar,
obat resusitasi, staf terlatih dgn baik utk resusitasi. Bantuan
hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada
tanda henti jantung-paru, dan proses pemberian bantuan hidup
kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk review thd
pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau thd simulasi pelatihan
resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area
RS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti
klinis dan populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RS
mempunyai populasi pediatri, peralatan medis utk resusitasi
pediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8).
Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanan
diberikan, termasuk area tindakan diagnostik di gedung
terpisah dari gedung RS.
Maksud dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.
Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien yg
berisiko atau pelayanan yg berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dlm
mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw kebijakan dan
prosedur mengatur:
a) Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan
pasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain.
b) Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerja
dan berkomunikasi secara efektif.
c) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d) Persyaratan pemantauan pasien
e) Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm
proses asuhan.
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. :
Radioterapi, KCl pekat, Heparin dsb.
Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan
Tujuan harus tercermin dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Yan Darah
➢Standar PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai
peraturan perundang-undangan.
Standar PAP.3.4
RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg
menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma
Mengurangi/menekan RISIKO
PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA
YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Dialisis
Standar PAP.3.6.
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci
darah)
Mengurangi/menekan RISIKO
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Restraint
Standar PAP.3.7.
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint).
Mengurangi/menekan RISIKO
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP.3.8.
RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia
lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan populasi yg
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya, termasuk pasien
dgn risiko bunuh diri
Lansia, Anak, Risiko disiksa
Elemen Penilaian PAP.3.8.
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah, lanjut
usia, anak dan yg dgn ketergantungan bantuan, serta populasi yg
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dgn
risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usia yg
tidak mandiri menerima asuhan sesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgn
ketergantungan sesuai regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan thd populasi pasien dgn risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dgn risiko
bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)
( lih MFK 4 EP 4 identitas..) Mengurangi/menekan RISIKO
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG
BERISIKO TINGGI
Standar PAP.3.9.
RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg
mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi)
- Kemoterapi
Elemen Penilaian PAP.3.9. - Yan lain berisiko
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg
mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko
tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat
kemoterapi sesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai regulasi (D,W)
Mengurangi/menekan RISIKO
MAKANAN DAN TERAPI GIZI Yan Gizi Regular
➢Standar PAP.4. “mengikuti pasien”
Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status
gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya
Elemen Penilaian PAP.4.
1. RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R)
2. RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien.
(D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status
gizi dan kebutuhan pasien dan dicatat di rekam medis (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai
kebutuhan. (D,O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi
edukasi ttg pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi
serta pembusukan sesuai regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara
benar utk mencegah kontaminasi (D,O,W)
Area Instalasi Gizi
Proses
Penerimaan Penyimpanan
Menyiapkan Distribusi
Bahan Kering-Basah
makanan