Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan
Menyimpan rahasia
sesuai dengan Memberikan
peraturan perundang- informasi
undangan yang berlaku
Meminta persetujuan
Melakukan catatan tindakan yang akan
perawatan dengan baik dilakukan
1. Hak – Hak Pasien
2. Informed-consent
1. Hak untuk 2. Hak untuk
diinformasikan didengarkan
Hubungan perawat –
Dokter/keluarga/institusi pelayanan
kesehatan
a. Malpraktik
Kelalaian bertindak yang dilakukan
seseorang terkait profesi/pekerjaan yang
membutuhkan ketrampilan profesional dan
tehnikal yang tinggi
b. Dokumentasi
Medical Record adalah dokumen legal dan
dapat digunakan di pengadilan sebagai bukti
c. Informed Consent
Persetujuan yang dibuat oleh klien untuk
menerima serangkaian prosedur sesudah
diberikan informasi yang lengkap termasuk
resiko pengobatan dan fakta-fakkta yang
berkaitan dengan itu, telah dijelaskan oleh
dokter
d. Accident and Incident report
- Incident Report laporan terjadinya suatu
insiden atau kecelakaan
- Perawat perlu menjamin kelengkapan dan
keakuratan pelaporan askep
2 tipe tindakan legal :
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara
individu dan masyarakat secara keseluruhan
3. Format
Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan
institusi pelayanan kesehatan
4. Kerahasiaan.
Komunikasi yang rahasia adalah informasi yang
diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang
dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa
informasi itu tidak akan diungkapkan.
Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk
memastikan bahwa informasi yang ada dalam
catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.
5. Akontabilitas:
Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan
intervensi keperawatan.
Jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila
melakukan kesalahan dalam penulisan.
a) Kurangnya pemahaman dasar-dasar
dokumentasi keperawatan.
latar belakang pendidikan yang sehingga
tidak adanya keseragaman pelaksanaan
dokumentasi keperawatan.
b) Kurangnya kesadaran akan pentingnya
dokumentasi keperawatan.
Penulisan dokumentasi keperawatan tidak
mengacu pada standar yang sudah
ditetapkan, sehingga terkadang tidak
lengkap dan akurat.
c) Dokumentasi keperawatan dianggap beban.
Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk
mencatat data dan intervensi keperawatan pada
pasien membuat perawat terbebani.
d) Keterbatasan tenaga.
Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu
tatanan pelayanan kesehatan memungkinkan
perawat bekerja hanya berorientasi pada
tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk
menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan
pada lembar format dokumentasi keperawatan.
e) Ketiadaan pengadaan lembar format
dokumentasi keperawatan oleh institusi
d. Waktu.
masing-masing catatan pad setiap kegiatan
harus mencatat waktu hari kapan tindakan
tersebut akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada
tuntunan pengadilan.
a. Kesalahan administrasi pengobatan.
b. Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan
pengunaan alat.
c. kelainan dalam mengangkat / mengecek benda
asing setelah operasi.
d. Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
e. Pemberhentian obat oleh perawat.
f. Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang
diharuskan.
g. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang
diharuskan.
h Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi
keperawatan
a. Menjaga kerahasian dan privacy catatan
pasien.
b. Kewajiban moral sehat dengan pencatatan
elemen-elemen informed concent.
c. Menjaga kerahasian pernyataan
keterangan saksi.
d. Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6. Penanggung jawab pelayanan kep melalui
dokumentasi keperawatan.
a. Berpegang pada kode etik.
b. Memberikan prioritas terhadap kebutuhan
masalah pasien.
c. Menggunakan standar dalam mencatat.
d. Menggunakan kebijaksanaan standar.
e. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan
dengan kerja perawat secara luas dan
prefesional.
a. Sebagai alat komunikasi
1. Meningkatkan koordinasi dan
kesinambungan pelayanan
2. Saling pelayanan
3. Menghindari, mengurangi kealpaan dan
tumpang tindih
4. Dapat mengetahui apa yang telah
dilakukan oleh anggota tim lain
b. Sebagai jaminan mutu
Pengorganisasian data klien yang lengkap
akan memberi kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah
klien, disamping itu melalui sistem
pencatatan yang akurat dapat dimonitor
permasalahan klien yang teratasi serta
melacak masalah baru yang terjadi.
c. Aspek finansial
Dokumentasi dapat bernilai keuangan karena
isinya dapat dijalankan sebagai bahan dalam
menetapkan biaya terhadap jasa pelayanan.
d. Aspek pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan karena
isinya menyangkut informasi kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
digunakan sebagai bahan atau referensi
pengajaran bagi profesi keperawatan.
e. Aspek akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan tercermin
sebagai banyak permasalahan klien yang berhasil
diatasi.
Dapat diambil kesimpulan tentang tingkat
keberhasilan pemberian asuhan, guna pembinaan
dan pengembangan lebih lanjut.
f. Aspek penelitian
Isinya menyangkut data informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau obyek penelitian dan
pengembangan profesi keperawatan
g. Aspek legal
Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan berkekuatan bila
terjadi sesuatu permasalahan yang menyangkut
hubungan kepentingan profesi sebagai pemberi jasa
dan klien sebagai pengguna jasa, maka sewaktu-
waktu bila dibutuhkan catatan keperawatan dapat
dijadikan barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu
fakta-fakta harus diidentifikasi secara lengkap, jelas,
obyektif, ditandatangani dan diberi tanggal serta perlu
di hindari penulisan yang dapat menimbulkan
interpretasi yang berbeda.
a. Jangan menghapus menggukan tip-ex atau
mencatat tulisan yang salah ketika mencatat cara
yang benar menggunakan garis pada tulisan yang
salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis
catatan yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain.
Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak
profesional atau asuhan keperawatan yang tidak
bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
karena kesalahan menulis diikuti kesalahan
tindakan.
d. Catatan harus akurat teliti dan reliabel,
pastikan apa yang ditulis adalah fakta,
jangan berspekulatif atau menulis perkiraan
saja.
e. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir
catatan perawat, karena dapat menambahkan
informasi yang tidak benar pada bagian yang
kosong tadi, untuk itu buat garis horisontal
sepanjang area yang kosong dan bubuhkan
tanda tangan dibawahnya.
f. Semua catatan harus bisa dibaca dan ditulis
dengan tinta dan menggunakan bahasa yang
jelas
g. Jiku perawat mengatakan sesuatu instruksi. catat
bahwa perawat sedang melakukan tindakan di
luar batas kewenangannya dapat di tuntut.
h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat
bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya
i Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum
(kurang spesifik) karena informasi yang spesifik
tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak
sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu
umum. Oleh karena itu tulisan harus lengkap,
singkat, padat dan obyektif.
j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar
dan ditandatangani setiap selesai menulis
dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi
keperawatan harus obyektif, konfrehensif, akurat
dan menggambarkan keadaan klien serta apa
yang terjadi pada dirinya.
Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah
penting yang bersifat klinis.
a. Lakukan penandatangan dalam setiap pencatatan
data.
b. Tulislah dengan jelas dan rapi.
c. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa
medis yang tepat dan umum.
d. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas serta tinta
untuk menghidari terhapusnya catatan
e. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
f. Gunakan pencatatan dengan gratik untuk mencatat
tanda vital
h. Catat nama pasien disetiap halaman
i. Berhati-hati mencatat status pasien dengan
HIV/AIDS.
j. Hindari menerima informasi verbal dari darurat
melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat
k. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak
tepat.
l. Dokunmentasi terhadap tindakan atau obat yang
tidak diberikan.
m. Mencatat informasi secara lengkap tentang obat
yang diberikan.
n. Catat keadaan alergi obat atau makan.
o. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau
suntikan.
p. Catat laboratorium yang abnormal.
k. Syarat dokumentasi
Kesederhanaan, penggunaan kata-kata yong
sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti,
mudah dibaca, dan menghindari istilah yang
sulit dipahami.
Keakuratan, data yang diperoleh harus
benar-benar akurat berdasarkan informasi
yang telah dikumpulkan.
Kesabaran, gunakan kesabaran dalam
membuat dokumentasi keperawatan dengan
meluangkan waktu untuk memeriksa
kebenaran terhadap data pasien yang telah
atau sedang di periksa.
ketepatan, ketepatan dalam
pendokumentasian merupakan syarat mutlak
Kelengkapan, pencatatan terhadap semua
pelayanan yang diberikan tanggapan
perawat/klien.
Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi
keperawatan memerlukan kejelasan dan dari
data-data yang ada bukan merupakan data
fiktif dan samar yang dapat menimbulkan
keracuhan.
Pendokumentasian yang baik harus
menggambarkan tidak hanya kualitas dari
perawatan tetapi juga data dari setiap
pertanggung jawaban anggota tim kesehatan
lain dalam pemberian perawatan.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi
tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi kesehatan pasien serta semua
kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh perawat (Fischbach, 1991)
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi
kelayakan yang mempermasalahkan
keabsahan suatu tindakan ditinjau dan
hukum yang berlaku di Indonesia.
Aspek legal adalah Ilmu pengetahuan
mengenai hak dan tanggung jawab legal yang
terkaitdengan praktik keperawatan
merupakan hal yang penting bagi perawat
IMPLIKASI LEGAL HUKUM) PADA PENDOKuMENTASIAN
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang
mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan
hukum yang berlaku di Indonesia. Implikasi hukum
dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi
hukum apabila dokumentasi keperawatan kesehatan pasien
diakui secara hukum dijadikan dalam persidangan.