METODE DOKUMENTASI

OLEH : RINY NATALINA

 SOAPIER

1. SUBYEKTIF :
merupakan masalah yang diambil dari sudut
pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan
keluhan .
Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari
pasien
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:
• Auto-anamnesa yaitu kegiatan
wawancara langsung kepada pasien karena
pasien dianggap mampu tanya jawab
 ANAMNESA/ANAMNESIS

• Anamnesa / Anamnesis adalah suatu kegiatan

wawancara antara pasien/keluarga pasien
dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang
berwenang untuk memperoleh keterangan-
keterangan tentang keluhan dan penyakit yang
diderita pasien
• Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara
secara tidak langsung atau dilakukan
wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien
atau yang mengetahui tentang pasien.
• Allo-anamnesa dilakukan karena ;
• Pasien belum dewasa (anak-anak yang
belum dapat mengemukakan pendapat
terhadap apa yang dirasakan)
• Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
• Pasien tidak dapat berkomunikasi
• Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
2. OBJEKTIF
Pendokumentasian dari hasil observasi, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan laboratorium. Catatan medis
dapat dimasukan dalam data objektif sebagai data
penunjang.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data dengan
cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari
pasien.
• Pemeriksaan fisik meliputi :
• Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan
cara melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh
pasien secara rinci dan sistematis
• Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan
cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat
tidak normal
• Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk
daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau
alat, guna kemudian mendengar suara
resonansinya dan meneliti resistensinya
• Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan
mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena
proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh,
biasanya menggunakan alat bantu stetoskop
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yaitu suatu pemeriksaan

medis yang dilakuan atas indikasi tertentu guna
memperoleh ketarangan yang lebih lengkap.
 Pemeriksaan,laboratorium,Rontagen, USG, dll
 ASSESSMENT/ANALISIS

• Kesimpulan dari data subjektif dan objektif. Analisi

data mencakup diagnosis/masalah kebidanan,
diagnosis/masalah potensial, antisipasi
diagnosis/masalah potensial dan tindakan segera
 PERENCANAAN

• Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan

datang.
• Rencana disusun berdasarkan hasil analisis dan
interpretasi data.
• Tujuan  mengusahakan tercapainya kondisi
optimal dan kesejahteraan pasien. Rencana ini
harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin
dicapai dalam waktu tertentu
 IMPLEMENTASI

Pelaksanaan dari rencana yang disusun

sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah pasien.
 Tindakan ini harus disetujui pasien kecuali bila tdk
dilaksanakan membahayakan keselamatan pasien.
 Bila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga berubah
 EVALUASI

• Evaluasi dari pelaksanaan yang dilakukan.

Merupakan dari efek tindakan yang telah diambil
untuk menilai efektivitas asuhan/hasil tindakan.
• Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga dapat mencapai tujuan
 REVISI

Mencerminkan perubahan rencana asuhan

dengan cepat memperhatikan hasil evaluasi serta
implementasi yang telah dilakukan.
Hasil evaluasi digunakan untuk
menentukan ada tidaknya perbaikan
atau perubahan intervensi dan
tindakan
 CONTOH KASUS

• Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk

periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah
kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus,
HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing,lemas,
pandangan berkunang-kunang. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36
oC,N : 80 x / mnt, P 20 x / mnt, Hb : 9 gram%,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur,
terdengar diperut ibu sebelah kiri
• S = Subjektif
• Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret
2007.
• Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan
mata berkunang-kunang.
• Diketahui HPHT : 28 Mei 2006
• O = Objektif
• K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
• Pemeriksaan TTV
•TD = 100 / 90 mmHg
•N = 80 x / mnt
•S = 36 oC
•P = 20 x / mnt
• Pemeriksaan fisik
• Head to toe
• Pemeriksaan Palpasi
• Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat,
lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
• Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-
bagian kecil janin (eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang
ada tahanan(punggung janin).
• Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada
lentingan (kepala janin)
• Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
• Pemeriksaan Auskultasi
• DJJ : 144 x / mnt
• PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
• Pemeriksaan Laboratorium
• Hb : 9 gram%
 A= ASSESMENT

• G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.

• Janin hidup tunggal intra uterin, dengan anemia
ringan
P = PLANNING ( PERENCANAAN).

 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang

terlalu berat.
 Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang
mengandung zat besi dan makan dilakukan lebihsering
dalam jumlah lebih sedikit.
 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
 Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin
setiap hari 1 tablet.
 Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam
sulfat.
 Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari
sebelum melakukan aktivitas.
 Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk
mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
 Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
 I=IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN
RENCANA TINDAKAN)
 Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan
yang terlalu berat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan
 Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang
mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam
jumlah lebih sedikit.
Hasil :Ibu mengerti anjuran yang diberikan
 Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan
jauh.
Hasil :Ibu menerima anjuran yang diberikan
 Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin
setiap hari 1 tablet.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang
diberikan
 Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam
sulfat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran
yang diberikan
Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di
pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang
diberikan
 Menganjurkan kepada ibu untuk periksa
laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya
sudah naik atau belum.
Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan
Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2
minggu lagi.
Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang
diberikan
 E = EVALUASI

• Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

• Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari
bidan.
• ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
• Masalah teratasi
 CONTOH SOAPIER
Tanggal Waktu Masalah SOAPIER
15/03/2017 06.00 WIB Luka Infeksi Post S : Pasien
SC mengeluh nyeri
sekitar luka,
panas ketika
dipalpasi
O : Pada
balutan luka
terlihat ada
pus/nanah dan
berbau
A : Terjadi infeksi
pada luka
P : Lakukan
perawatan luka
I : Basahi luka
dengan NaCL
0.9 % sesuai
instruksi
E : Luka masih