Perdarahan Pasca Melahirkan

KOMISI PENDIDIKAN SPESIALIS ANESTESI

KONSULTAN ANESTESI OBSTETRI
• Komplikasi Fatal Yang Paling Sering Terjadi Adalah
Perdarahan Setelah Melahirkan.

• Sepsis, yang berlanjut atau persalinan yang terhambat dan

gangguan hipertensi saat kehamilan, terutama eclampsia, di klaim
memiliki kehidupan lebih panjang.

Komplikasi –komplikasi ini, yang bisa terjadi setiap saat selama

kehamilan dan saat persalinan tanpa ada gejala gejala sebelumnya,
dibutuhkan akses yang cepat untuk pemberian obat obatan
emergensi, antibiotic, dan juga transfusi, dan untuk melakukan
operasi section caesaria dan juga intervensi berupa operasi lain
yang dapat mencegah kematian pada saat terjadi partus yang tak
maju, Eclampsia, dan juga perdarahan yang sulit diatasi.,
Seorang pasien wanita 25 tahun dibawa ke UGD, shock.
Pasien partus 2 jam lalu dibantu “dukun”
 Cause of PPH and suggested Rx

• Flaccid uterus • Oxytocin drip

• Retentio placentae • Manual placenta-removal
• Birth canal laceration • Surgical repair
• Coagulopathy • Coagulation factors
replacement
 Cause of PPH and suggested Rx

• Flaccid uterus • Oxytocin drip

• Retentio placentae • Manual placenta-removal

• Birth canal laceration • Surgical repair

• Coagulopathy • Coagulation factors

replacement
 Penyebab Perdarahan Pasca Melahirkan
(PPH) dan Rencana Terapi yang di Anjurkan

• Uterus yang lemah • Pemberian drip oxytocin

• Retensio plasenta • Pengangkatan manual
• Laserasi jalan lahir plasenta
• Coagulopathy • Perbaikan pasca operasi
• Penggantian factor
koagulasi
 Post Partum Hemorrhage

Obstetric Post-op
Life support
work-up work-up

Oxygen Oxytocin
Shock position Manual compression Airway
IV line, push Tampon placement Breathing
Hemodilution Surgical (lap) Circulation
Transfusion Stabilization
Placenta removal
 Life Support = terapi simptomatik vs
“Yang penting kan terapi definitif ”
• Kalau pasien ini tidak selamat dari shock,
maka tidak akan dapat di histerektomi
• Urusan infus dan atasi shock dulu adalah
tugas Dokter Spesialis, BUKAN tugas perawat /
bidan atau dukun
• “Hello SpAn: You have to be there to
take the responsibility”
 LIFE SUPPORT
• Airway
– jaga airway jika kesadaran menurun
• Breathing
– oxygen simple mask sejak datang
– intubasi trachea dan nafas buatan jika distress nafas
• resp rate > 25, nafas cuping hidung / flare (+)
• retraksi intercostal
• Circulation
– start infusion, 2-large bore, RL 1000 push
– check Hb, prepare blood transfusion
 PPH
determine EBL = Estimate Blood Loss
|
place in shock position (elevate legs)
start 2 large bore infusions
save 5-10 cc blood sample for crossmatch
|
RL 1000 push (+ 1000 prn)
warm-pink-dry perfusion cold-pale-moist perfusion
pulse < 100 / SBP > 100 pulse >100 / SBP <100
| |
Slow down infusion administer more RL
up to 3 x EBL
 BP 60, pulse >160 per menit
Akral pucat, dingin, tidak sadar,
Jalur iv double dipasang,
dan hemodilusi dimulai
 Infus cairan
• Cairan Kristaloid
– RL, NaCl 0.9%, RA  3 x EBL
• Cairan Koloid
– Gelatin  2 x EBL
– HES  1 x EBL
 Hemorrhage =
loss of volume, Hb, albumin, electrolytes

Erythrocytes
Koloid sintetik
Albumin setara albumin
Natrium

WATER

Blood Dext 5% RL PS
 RL 2000

Bleeds RL Hb 10
1000
NORMO
volemia
+
Hb 14 RL 2000 ANEMIA
RL 2000

Bleeds RL
Hb 7
2000
 Guidelines for the clinical use of
red cell transfusions
British Journal of Hematology 2001, 113, p24-31

• 15% loss (750 ml)

– crystalloids, no transfusion
• 15-30% loss (800-1500 ml)
– crystalloids, colloids, no transfusions
• 30-40% loss (1500-2000 ml)
– crystalloids, colloids, probably transfusion
• > 40% loss (> 2000 ml)
– crystalloids, colloids, requires transfusion
 Hasil Terapi Cairan
1. Sirkulasi membaik lalu stabil
– good response, normovolemia
– LAMBATKAN INFUS
2. Sirkulasi membaik lalu merosot lagi
– transient response, masih hipovolemia, ada
perdarahan berlanjut
– BERI RL LAGI, SIAP TRANSFUSI
3. Sirkulasi tidak membaik
– no response, masih tetap hipovolemia
– PUTUSKAN SEGERA OPERASI
– SAMBIL LANJUTKAN # 2
Berapa Banyak RL Bisa Diberikan?
• Sampai pasien menunjukkan tanda:
– Pada perfusi, akral hangat, pink, kering
– Rate pulsasi menurun (idealnya < 100)
– peningkatan SBP (idealnya > 100)
• Kekhawatiran edema paru
– oksigen 100%, nafas buatan, PEEP
– kelebihan RL dibuang dengan frusemide
– sementara Hb dikoreksi dengan transfusi
FiO2 100%
pO2 70
pCO2 28
pH 7.15
BE -10
risiko edema paru kecil sekali

Albumin 4.5 3.0 2.75 2.5 gm/dl

P-oncotic 24 20 19 13 mmHg

Virgillio RW et al. Surgery 85:129-139

P-hydrostatic 5-10 mmHg

Edema terjadi jika P-oncotic ≤ P-hydrostatic

Hb 7-15

End-1
 Tatalaksana Obgyn
• Oxytocin

• Kompresi manual

• Pemberian tampon utero-vaginal

• Pembedahan (laparotomy)

• Pengangkatan placenta
 Oxytocin
• oxytocin yang diberikan iv bolus
menyebabkan vasodilatasi mendadak dan
penurunan tekanan darah (drop) yang bisa
menyebabkan cardiac arrest
• berikan oxytocin dalam tetesan iv dengan
memperhatikan perubahan tekanan darah
• Obat obatan dengan durasi aksi yang lebih
lambat :
– methergin
– misoprostol
 Manual compression and
Utero-vaginal tampon placement
• Dua tindakan darurat ini tidak perlu anestesia
 Placenta removal
• Jika cervix belum menutup, pelepasan
placenta manual dapat dikerjakan tanpa
anestesia atau cukup dibantu sedasi dalam
– thiopental 3mg/kg iv dan propofol atau
midazolam 1-3mg iv, tetapi waspada penurunan
tekanan darah drop jika hipovolemia belum
diatasi
– ketamin 1mg/kg iv, tidak menyebabkan
hipotensi tetapi kontra-indikasi relatif pada
hipertensi (>140 mmHg)
 Placenta removal
• Jika cervix sudah menutup, tindakan ini harus
dikerjakan dengan anestesia-umum
• setelah obat induksi, berikan halothan ringan
langsung 0.5% - 1%.
– koordinasi dengan Obsgin untuk mencoba dilatasi cervix
dengan jari. Jika tangan sudah bisa melewati cervix,
hentikan halothan.
• jika terlambat menghentikan halothan, risiko uterus tidak bisa
segera kontraksi setelah placenta keluar (bahaya HPP)
• obat anestesia inhalasi lain dapat dipakai juga tetapi
tidak sebaik halothan untuk melebarkan cervix
 Surgical (laparotomy)
• harus cepat diputuskan untuk melakukan
laparotomi / histerektomi selagi sirkulasi
masih dapat distabilkan dengan resusitasi
cairan (opsi lain: ligasi arteria dll)
• Indikasi:
– tidak ada respons kontraksi dengan oxytocin
– tampon gagal menghentikan perdarahan
– placenta tidak bisa lepas keliuar
uterus yg sudah tidak bisa kontraksi lagi, proses histerektomi
 Pertimbangan Pilihan Anastesia
• anestesia regional bukan pilihan yang baik sebab
pasien masih hipovolemia atau “pernah
hipovolemia” (kontra-indikasi)
– semua neuraxial regional anesthesia menyebabkan
vasodilatasi; sympathetic block mengurangi contractility
jantung (negative inotropics)
– prosedur bedah tidak pasti, perdarahan tambahan sangat
mungkin terjadi
– sering sudah terjadi dilutional coagulopathy
– koreksi hipovolemia cenderung under-resuscitation
 Prosedur Anestesia Umum

pre-
oksigenasi
RSI
(waspada
difficult airway)

Maintenance
 Preoksigenasi
• untuk memastikan FRC sudah terisi O2
max (denitrogenasi) untuk cadangan
selama RSI jika ada kesulitan intubasi
• sebagai support terhadap kemungkinan
meningkatnya shunt unit di paru jika
pasien ada kelebihan cairan resusitasi
 RSI
• Setelah preoksigenasi, siap suction, siap posisi meja
• Obat induksi diberikan dan segera diikuti NMBA yang rapid
onset short duration
– succinylcholine 1 mg/kg, duration 5-10 menit
– rocuron 1 mg/kg, duration 30-60 menit
• Selama menunggu onset pasien tidak diberi nafas buatan
untuk mencegah insuflasi gaster yang menambah risiko
regurgitasi-aspirasi paru
• Intubasi setelah 1 menit, gunakan stilet untuk memudahkan
insersi
• Segera tiup cuff dan mulai nafas buatan
• obat inhalasi diberikan setelah airway + breathing aman
 Maintenance
• obat inhalasi apa saja dapat dipakai asal tidak
lebih dari 1 MAC dan perlu perhatian pada
kontraksi uterus jika uterus masih
dipertahankan.
• obat iv ketamin dapat diberikan iv
intermittent 1 mg/kg diulang tiap 5-10 menit
dengan 0.5 mg/kg disertai NMBA
– tambahkan midazolam 1-2 mg iv atau diazepam 5-
10 mg iv untuk mengurangi emergence reaction
 post-op work-up = stabilization
• Airway
– kalau ragu, tunda ekstubasi sp pF rasio > 250-300 dan
edema paru (-)
• Breathing
– pertahankan SpO2 > 95% dengan terapi O2 atau nafas
buatan IPPV dengan PEEP
– usahakan FiO2 serendah mungkin utk mencapai SpO2 95%
• Circulation
– pertahankan normovolemia, CVP >10, IVC baik, produksi
urine baik
– perfusi baik, tensi nadi baik
– Hb > 7, laktat <2 dan BE kurang dari -5
 Gangguan hemostasis
• Dilutional coagulopathy
– thrombocytopenia
• bila < 50,000 dan Bleeding time > 3 menit 
thrombocyt 10 unit  target mendekati 100,000
– pemanjangan PPT
• vit K 1 mg/ hari
• bila > 1.5x control  FFP 5-10 ml/kg
– pemanjangan APTT
• bila > 1.5x control  FFP 5-10 ml/kg
• DIC (jarang)
TERIMA KASIH