LAPORAN KASUS

STROKE NON
HEMORAGIK

NI MADE YOGASWARI, S.KED

FAB 118 007

Pembimbing :
dr. Hygea Talita P Toemon, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/PSPD UNPAR
PALANGKARAYA
OKTOBER
2018
IDENTITAS

• Nama : Ny BB
• Usia : 54 tahun
• Alamat : Jl. Pariwisata tangkiling
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Kristen Protestan
ANAMNESIS
• MRS : 15 Oktober 2018
• Kiriman dari : IGD RSUD dr. Doris Sylvanus
• Anamnesis pada : 16 Oktober 2018
 … ANAMNESIS
• Autoanamnesis dengan pasien
• Keluhan utama : Kelemahan pada tangan dan kaki kiri
• RPS :
Os datang dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemah sejak 2 hari
SMRS. Menurut pengakuan pasien hal tersebut baru pertama kali dirasakan
pasien. Kelemahan muncul secara tiba-tiba saat pasien bangun dari tidur.
Pasien merasa tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanannya. Selain itu
pasien juga mengeluhkan suara pelo dan bibir mencong ke sebelah kanan, dahi
tidak bisa dikerutkan. Kesemutan (+), penurunan kesadaran (-), Kejang (-),
gangguan penglihatan atau penglihatan kabur (-) pusing (+), mual (-), muntah (-
). Riwayat trauma kepala (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi (-)
• Diabetes Mellitus (+)  rutin berobat ke klinik sehat.
• RPO : simvastatin 1 x 20 mg
Glibenclamid 1 x 5 mg

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan serupa (-), stroke (-),

Riwayat lain:
• Merokok (-)
• Minum minuman beralkohol (-)
• Kurang olahraga (+)
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Vital sign:
– Tekanan Darah : 120/80 mmHg
– Nadi : 98 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
– Suhu : 36.9 0C
– Pernapasan : 20 x/menit, torako-abdominal
 ....PEMERIKSAAN FISIK
Status Present Temuan

Cephal Normocephal, jejas (-)

Mata CA(-/-), SI (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung Rhinorea (-), deviasi (-/-)
Telinga Simetris, otorea (-/-)
Lidah Deviasi (-/+)

Thorax
Pulmo Inspeksi: Simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus vokal dan taktil (+/+)
Perkusi : sonor
Auskultasi : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Thorax Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Cor Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Supel, BU (+) Normal, timpani, Nyeri tekan (-), hepar/ lien tidak teraba besar

Ekstremitas Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), edema (-)

 ....PEMERIKSAAN FISIK
― Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
Kwantitatif : GCS (E4V5M6 )

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk -

Brudzinski I -

Kernig > 135o / > 135o

Brudzinski II -/-

Lasegue >70o / > 70o

8
....PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS
Nervus Olfactorius (N.I)
Dextra Sinistra
Daya Pembau Normal Normal

Nervus Opticus (N.II) Dextra Sinistra

Lapang Normal Normal

Pandang
Pengenalan Tidak Tidak
Warna dilakukan dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan

9
Nervus Okulomotorius (N.III)

Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
• Medial Normal Normal
• Atas Normal Normal
• Bawah Normal Normal
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks CahayaTidak Langsung + +
Akomodasi Normal Normal

Nervus Trokhlearis (N.IV)

Dextra Sinistra
Gerakan Mata Lateral Bawah Normal Normal
Starbismus konvergen - -
Diplopia - -
 Nervus Trigeminus (N.V)

Menggigit Normal
Membuka Normal
Mulut
Sensibilitas Ka KI
Normal ↓
Refleks Tidak dilakukan
Kornea
Refleks Bersin
Nervus Abdusen (N.VI)
Tidak dilakukan
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke + +
lateral
Strabismus - -
konvergen
Diplopia - -
11
Nervus Fasialis (N.VII)

Dextra Sinistra
Mengangkat alis + -
Kerutan dahi + -
Menutup mata + -
Menyeringai + -
Lipatan kulit nasolabial dan + -
sudut mulut
Nervus Vestibulochoclearis (N.VIII)
Dextra Sinistra
Tes Bisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes Schwabach
Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)

Arkus Faring Simetris

Uvula Letak di tengah, simetris
Bersuara Pelo
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan

Nervus Assesorius (N.XI)

Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik

13
Nervus Hipoglosus (N.XII)

Sikap lidah Normal

Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
Deviasi Ke arah kiri

14
 ....PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 5555 3333 5555 3333
Tonus Normotonus Hipotonus Normotonus Hipotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas + ↓ + ↓

Nyeri - - - -
Refleks + ↓ + ↓
Fisiologis
Refleks - - - -
Patologis
Tremor - - - -
PEMERIKSAAN REFLEKS
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Refleks Biceps + +
Refleks Triceps + +
Refleks Patella + +
Refleks Achilles + +

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - - 16
PEMERIKSAAN MOTORIK
Extremitas Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 3 3 3 3

Extremitas Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 3 3 3 3

17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hematologi
– Leukosit : 10.32/ul
– Eritrosit : 4,04/ul
– Trombosit : 288/ul
– Hb : 12,0 g/dl
• Kimia Klinik
– Gula Darah Sewaktu : 166 mg/dl (↑)
– Ureum : 40 mg/dl
– Creatinin : 0,8 mg/dl
• Elektrolit
– Natrium : 133 mmol/L
– Kalium : 3,38 mmol/L
– Chlorida : 103 mmol/L
Pada pasien diatas tanda dan gejala mengarah ke stroke non
hemoragik
ALGORITMA GADJAH MADA
SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor
(0) Kompos mentis
1 Kesadaran (1) Mengantuk X 2,5 0
(2) Semi koma/koma

(0) Tidak
2 Muntah X2 0
(1) Ya
(0) Tidak
3 Nyeri kepala X2 1
(1) Ya
4 Tekanan darah Diastolik X 10% 80

Ateroma
a. D M
(0) Tidak
5 X (-3) 1
b. Angina pektoris (1) Ya
c. Klaudikasio termiten

6 Konstante – 12 – 12
HA S I L S S S -5

Sehingga pada pasien ini Siriraj score nya adalah -5 yang

berarti SNH.
 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
• Defisit nervus VII
• Deviasi lidah ke kiri
• Suara pelo

Diagnosis topik
• Cerebrovascular dextra

Diagnosa Kausal :
• Hemiparesis sinistra ec Stroke non hemoragik (SNH)
PENATALAKSANAAN

• IVFD NaCl 0,9%  20 tpm • P/o

• Injeksi Piracetam 4 x 1 gr (IV) • Amlodipin 5 mg 0-0-1
• Injeksi mecobalamin 2 x 1 amp (IV) • Obat DM lanjutkan
• Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
Monitoring:
• Keadaan umum
• Vital sign
• Gula Darah Sewaktu
TINJAUAN
PUSTAKA
 STROKE DEFINISI

Gangguan fungsional otak fokal maupun global yang terjadi

secara akut, berasal dari gangguan aliran darah otak.
Termasuk perdarahan subarachnoid, perdarahan
intraserebral dan iskemik atau infark serebri. Tidak termasuk
disini gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak,
infeksi atau stroke sekunder karena trauma

(WHO, 1986)
Beda klinis stroke infark dan perdarahan
Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului TIA (+) TIA (-)

Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera setelah Sering pada waktu aktifitas
bangun tidur

Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran waktu Jarang Sering

onset
Hipertensi Sedang, normotensi Berat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningen Tidak ada Ada

Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan gangguan Defisit neurologik cepat terjadi
fungsi mental

CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan area

hiperdensitas

Angiografi Dapat dijumpai gambaran Dapat dijumpai aneurisma, AVM,

penyumbatan, penyempitan dan massa intrahemisfer atau
vaskulitis vasospasme
29
STROKE INFARK
Plak Aterosklerotik
1. Akumulasi lipoprotein pd tunika intima 2. Stres oksidatif
3. Aktivasi Citokine 4. Penetrasi Monocyte
5. Migrasi makrofag  foam cell 6. Muscle Cell Smooth
7. Akumulasi matriks ekstraseluler 8. Kalsifikasi dan fibrosis
 …STROKE NON HEMORAGIK
Berdasarkan gejala klinis yang tampak, stroke non hemoragik
terbagi menjadi :
• Transient Ischemic Attack (TIA)
– Defisit neurologis akut yang terjadi <24 jam, dapat hanya beberapa menit saja
– Terjadi perbaikan yang reversibel dan penderita pulih seperti semula dalam
waktu kurang dari 24 jam
– Etiologi : emboli atau trombosis dan plak pada arteria karotis interna dan
arteria vertebrabasalis.
• Stroke In Evolution (SIE)
– Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk (beberapa jam – hari)

32
 …STROKE NON HEMORAGIK
• Reversibel Ischemic Neurology Deficit (RIND)
– Gejala muncul bertahap, akan hilang dalam waktu >
24 jam tetapi > 3 minggu
– Pasien dapat mengalami pemulihan sempurna
• Complete Stroke Ischemic
– Stroke yang defisit neurologinya sudah menetap.

33
Ada 2 proses pada stroke iskemik :

1. Vaskuler : Proses aterosklerosis

2. Perubahan biokimia / kimia seluler

 Aterosklerosis merupakan respon normal terjadinya

injury pada sel endotel arteri
 Proses pembentukan plak aterosklerotik berlangsung
lama, mulai usia dini sampai lanjut
 Manisfestasi klinisnya terjadi secara akut dan
cenderung pada satu waktu akibat hancur / terlepasnya
plak secara tiba-tiba.
STROKE
 STROKE NON HEMORAGIK

• Merupakan stroke karena penyumbatan

• Penyebab : trombosis cerebral dan
emboli
• Tidak terjadi perdarahan tetapi hipoksia
karena iskemia akibat penyumbatan
• Kesadaran pasien umumnya baik

36
 TROMBOSIS SEREBRI

• Terdapat kerusakan lokal pembuluh darah

akibat aterosklerosis.
• Pembuluh darah yang mempunyai resiko
adalah a. karotis interna dan a.
vertebralis bagian atas (cenderung
terbentuk pada percabangan dan tempat
yang melengkung ).
37
 EMBOLI SEREBRI

• Terjadi pada orang yang lebih muda

• Emboli serebri berasal dari suatu trombus di
jantung, plak ateroma karotikus atau arteri
karotis interna, atau emboli di otak (di a.
serebri media bagian atas)

38
PATOFISIOLOGI

39
 GEJALA KLINIS
Berdasarkan bagian hemispher yang terkena
• Stroke Hemisfer kanan
– Hemiparese sebelah kiri tubuh
– Penilaian buruk
– Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh
ke sisi yang berlawanan
• Stroke hemisfer kiri
– Hemiparese kanan
– Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
– Kelainan bidang pandang sebelah kanan
– Disfagia global
– Apasia
– Mudah frustasi

40
 Arteri cerebri anterior :
hemiparesi kontralateral
tungkai

Batang otak :
gangguan
N.cranial

Arteri cerebri
media : lengan,
Infark lakunar : gangguan fungsi
motorik/sensorik luhur
42
ARTERI SEREBRI POSTERIOR

• Kebutaan seluruh lapangan pandang satu sisi atau separuh lapangan pandang pada satu sisi atau
separuh lapangan pandang pada kedua mata. Bila bilateral disebut cortical blindness.
• Rasa nyeri spontan atau hilangnya persepsi nyeri dan getar pada separuh sisi tubuh.
• Kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti jika meraba atau mendengar
suaranya.
SISTEM VERTEBROBASILARIS
•Gangguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila mengenai lobus
oksipital
•Gangguan nervus kranialis bila mengenai batang otak,
•Gangguan motorik, gangguan koordinasi, drop attack, gangguan sensorik dan
gangguan kesadaran.

Selain itu juga dapat menyebabkan:

• Gangguan gerak bola mata, hingga terjadi diplopia, sehingga jalan
sempoyongan
• Kehilangan keseimbangan
• Vertigo
• Nistagmus
CON’T

• lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan
lengan lebih lumpuh, deviasi mata, hemiparese yang disertai kejang.
• lesi di subkortikal, akan timbul muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic
posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di
talamus). Bila disertai hemiplegi, ini berarti terdapat lesi pada kapsula interna
CON’T

• lesi di batang otak, gambaran klinis berupa hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus,
dan gangguan pendengaran. Selain itu juga dapat terjadi gangguan sensoris, disartri, gangguan
menelan, dan deviasi lidah.
 DIAGNOSIS

1. Anamnesa, dapat memberikan gejala dan

tanda yang sesuai dengan daerah fokal
2. Melakukan pemeriksaan fisik neurologik
3. Skoring untuk membedakan jenis stroke :
a. Skor Sirraj
b. Algoritma Gadjah Mada

47
 SKOR SIRRAJ

Skor Sirraj :
( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala )
+ ( 0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 =....

48
ALGORITMA GADJAH MADA

49
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• CT Scan : membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan
terutama pada fase akut.
• Angiografi serebral (karotis atau vertebral) : membantu membedakan
gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan
tidak jelas.
• Laboratorium : Bila curiga perdarahan tes koagulasi (HT, HB, PTT,
Protrombin Time), Trombosit, Fibrinogen, GDS, Cholesterol, Ureum dan
Kreatinin.
• EKG : untuk menegakkan adanya miokard infark, disritmia (terutama
atrium fibrilasi) yang berpotensi menimbulkan stroke iskemik atau TIA.
• Foto Rongten Thorax

50
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ISKEMIK HEMORAGIK

51
 MANAGEMENT

• Medical Management
• Surgical Management
 STROKE INFARK TERAPI

ANTIPLATELET AGENTS ANTICOAGULANTS THROMBOLYTIC

AGENTS

ORAL PARENTERAL ORAL PARENTERAL -PARENTERAL

GPIIb/IIIa -
Aspirin Coumarin
antagonists Heparin STREPTOKINASE
Dipyridamol LMWH -UROKINASE
Ticlopidin melagatra
Hirudin -tPA
Clopidogrel n
Argatroban
Cilostazol Fondaparinux
 REHABILITASI

• Rehabitiltasi awal
• Fisioterapi
• Support psikologis
 PROGNOSIS

• Sebanyak 75% penderita stroke tidak dapat bekerja kembali akibat

ketidakmampuan tubuhnya
• Sisanya 30-50% penderita stoke mengalami depresi post-stroke yang
ditandai oleh letargi, sulit tidur, rendah diri, dan menarik diri dari masyarakat.

55
REFERENSI

1. Dewanto G. et al. Panduan praktis diagnosis dan tata laksana penyakit saraf. EGC.
Jakarta.2009
2. Edward C. Jauch MD. Acute Management Of Stroke. Medscape Journal. 2014.
3. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. UGM
Press. Yogyakarta. 2008
4. Sidharta P. Neurologis Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta. 2006.