Failure Mode and Effect

Analysis (FMEA)
Hanevi Djasri, dr, MARS
Agenda: 8 Langkah FMEA
1. Konsep Dasar Manajemen Resiko dan Peran FMEA
2. Persiapan Pelaksanaan FMEA dan Menentukan
Proses yang Mempunyai Resiko Tinggi (1)
3. Menyusun Diagram Proses (2), Potential Faiure
Modes dan Menentukan Efeknya (3)
4. Menentukan Prioritas (4) dan Mengidentifikasi
Akar Penyebab Masalah (Root Causes) dari
Failure Modes (5)
5. Membuat Rancangan Ulang (6), Analisis (7) dan
Pengujian Terhadap Proses (8)
Acuan
 Failure Mode and Effect
Analysis in Heath Care,
Joint Comission on
Accreditation of Health
Organization (JCAHO),
2005.
 Redesign Pelayanan
Farmasi dengan Metode
Failure Mode and Effefct
Analysis, Eri Supriyanti,
Erna Kristin dan Hanevi
Djasri, Jurnal Manajemen
Pelayanan Kesehatan, Vol
14, 2011, hal 79-86
Sesi I: Konsep Dasar Manajemen
Resiko dan Peran FMEA
Unsur penting dari manajemen risiko:
 Analisis dari risiko, seperti sebuah proses melakukan
evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi
lainnya yang dapat berubah dan berakibat
terjadinya kejadian sentinel.
 Satu alat yang dapat digunakan melakukan
analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung
pada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and
effect analysis).
 Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit
satu kali dalam satu tahun dan dibuat
dokumentasinya.
Pengertian
 Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu
teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah
terbukti dapat meningkatkan keselamatan.
 FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan
proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan
dari proses atau pelayanan sebelum permasalahan tersebut
muncul/terjadi.
 FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai
permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin
terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat
yang ditimbulkan.
8 Langkah FMEA
1. Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi dan
membentuk tim
2. Menyusun diagram proses
3. Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat
yang ditimbulkan
4. Menentukan prioritas failure modes
5. Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes
6. Membuat rancangan ulang proses
7. Analisa dan pengujian proses baru
8. Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses
 Model FMEA

Failure Mode and Effect Analysis

NModel Penyebab Akibat Occ SV D T R P N Kegiatan Validas

oKegagalan Perbaikan
disain

Sumber: Failure Mode and Effect Analysis in Health Care: proactive risk
reduction (Joint Commision Resources and Acreditation of Health Care
Organization USA, 2005)
Sesi II: Persiapan Pelaksanaan
FMEA & Menentukan Proses
dengan Resiko Tinggi
Langkah 1
 Memilih proses yang berisiko tinggi: Melakukan
kajian dokumentasi (data sekunder) terhadap
kejadian medication error dalam pelayanan
kesehatan di RS.
 Menetapkan proses yang berisiko tinggi.
 Kanan,
pasti!

Slide: Adi Utarini, 2005

Langkah 2
 Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitu
menentukan titik awal dan akhir dari proses,dan
menganalisa flow chart .
 Langkah ini dapat dilakukan melalui workshop
dengan tim FMEA atau melihat dokumentasi flow
chart bila sudah ada
 Mulai A/1

Apoteker/Asisten Apoteker Asisten Apoteker

Terima resep Meracik obat

Apoteker/Asisten Apoteker
Asisten Apoteker
Validasi resep
Memberi etiket

T
Apoteker/Asisten
sesua Apoteker Apoteker/Asisten Apoteker
i Konfirmasi ke dokter Menyerahkan obat
Y kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep

Apoteker/Asisten Apoteker
Y Validasi resep
Proses
Sesuai Penerimaa
n rerelasi
T Y
Sesuai
Prose T
Bon bon/piutang
Obat karyawan Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi

Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep Apoteker/Asisten Apoteker
Ke bagian peracikan Menyerahkan obat

A/2 selesai
Langkah 3
 Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses
dan efek yang ditimbulkan ke pasien.
 Langkah ini dilakukan dengan melakukan workshop
dengan tim FMEA.
 Mulai A/1

Apoteker/Asisten Apoteker Asisten Apoteker

Terima resep Meracik obat

Apoteker/Asisten Apoteker
Asisten Apoteker
Validasi resep
Memberi etiket

T
Apoteker/Asisten
sesua Apoteker Apoteker/Asisten Apoteker
i Konfirmasi ke dokter Menyerahkan obat
Y kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep

Apoteker/Asisten Apoteker
Y Validasi resep
Proses
Sesuai Penerimaa
n rerelasi
T Y
Sesuai
Prose T
Bon bon/piutang
Obat karyawan Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi

Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep Apoteker/Asisten Apoteker
Ke bagian peracikan Menyerahkan obat

A/2 selesai
Contoh Kegagalan & Efeknya
Proses Failure mode Cause failure Effect failure S O D
(langkah)

1.Menerima Apoteker Tidak dilakukan Pasien mendapatkan

resep gagal skrining identitas obat yang, waktu tunggu
mendeteksi pasien, pasien lama
kesalahan
identitas Resep langsung di Proses lain tidak
pasien (salah letakkan dikotak,tidak berjalan
nama pasien, ada tatap muka,tidak
tertukar resep ada komunikasi
pasien)
Tidak ada petugas
jaga yang di loket
penerimaan.
Langkah 4:
 Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan
dari efek tersebut ke pasien dengan metode
workshop.
 Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatan
tim FMEA pada workshop tingkat keparahan.
 Untuk setiap efek tim harus memperkirakan:
 Besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan
 Tingkat keparahan
 Kesulitan men-deteksi adanya kegagalan

 Selanjutnya menghitung Risk Priority Number (RPN)

dengan tujuan untuk menentukan prioritas tindakan.
Keparahan
Nilai Severity
1 Slight annoyance
2-3 Moderate system problem
4-5 Major system problem
6 Minor injury
7 Major injury
8-9-10 Terminal injury or death
Keseringan
Nilai Occurrence Probability
1 Tidak diketahui 1 dalam 10.000
kemungkinannya
2-3-4 Mungkin tapi belum diketahui 1 dalam 5.000
datanya
5-6 Terjadi, tetapi jarang 1 dalam 200
7-8 Terjadi dan sering 1 dalam 100
9-10 Terjadi, sangat sering/pasti 1 dalam 10
 Deteksi
Like lihood Detectable Probability
Very high (1) Error selalu terdeteksi 9 out off 10
High (2,3) Error sangat mungkin 7 out off 10
Terdeksi
Moderate Mungkin terdeteksi 5 out off 10
(4,5,6)
Low (7,8) Kemungkinan kecil terdeteksi 2 out off 10
Remote (9) Tidak mungkin terdeteksi 0 out off 10
 Mulai A/1
RPN 5

Apoteker/Asisten Apoteker Asisten Apoteker

Terima resep RPN 2 Meracik obat

Apoteker/Asisten Apoteker RPN 1 Asisten Apoteker

Validasi resep
Memberi etiket

T
Apoteker/Asisten
sesua Apoteker Apoteker/Asisten Apoteker
i Konfirmasi ke dokter Menyerahkan obat
Y kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker RPN 4
Validasi resep

Apoteker/Asisten Apoteker
Y Validasi resep
Proses
Sesuai Penerimaa
n rerelasi
T Y
Sesuai
Prose T
Bon bon/piutang
Obat karyawan Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi

Apoteker/Asisten Apoteker RPN 3

Menyerahkan resep Apoteker/Asisten Apoteker
Ke bagian peracikan Menyerahkan obat

A/2 selesai
 Tentukan
tindakan

Severity
Tinggi

Jenis
Occurance RPN RPN
kegagalan
dan akibat
Rendah

Detection
Biarkan
Langkah FMEA 5:
 Tim FMEA melakukan workshop untuk
mengidentifikasi masalah dengan alat bantu fish
bone.
 Identifiasi tersebut dilakukan dari failure mode
dengan RPN tertinggi.
 Tujuannya adalah menemukan akar penyebab dan
hubungannya.
Contoh Fishbone
Langkah 6:
 Desain ulang dengan cara melakukan curah
pendapat untuk menentukan dan menetapkan
desain baru.
 Hasil dari workshop ini menetapkan desain baru
yang akan diutamakan untuk diujicobakan dan
diukur apakah desain baru dapat meminimalkan
risiko kejadian medication error.
 DESAIN LAMA
sisten apoteker pada saat membaca resep
engalami kesulitan langsung menelpon
okter, tanpa konsultasi ke Apoteker jaga.
REDESIGN/DESAIN BARU
Membuat SOP komunikasi dengan dokter penulis resep
dan SOP bagaimana melakukan konfirmasi resep yang
tidak terbaca kemudian tidakan yang dilakukan apabila
terjadi kegagalan dokter tidak dapat dihubungi. Adapun
produk SOP yang dibuat adalah Prosedur Komunikasi
farmasis ke dokter penulis resep,Konfirmasi ke dokter untuk
resep non cito,dan pelaksanaan supervisi pelayanan
farmasi rawat jalan.
Membuat SOP konfirmasi ke dokter untuk resep cito
Melakukan sosialisasi SOP Komunikasi dan melakukan
pelatihan langsung berkomunikasi dengan dokter sesuai
dengan langkah-langkah dalam SOP komunikasi
Tabel berlanjut...
Langkah 7:
 Melakukan ujicoba desain baru: diawali dengan
melakukan sosialisasi desain baru kepada petugas
terkait
 Melakukan implementasi desain baru, serta
melaksanakan pelatihan bila perlu
Langkah 8:
 Evaluasi desain baru dengan cara mengukur
efektifitas hasil desain ulang dengan parameter
sesuai hasil pengukuran risiko tahap sebelumnya.
 Selanjutnya akan dilakukan skoring untuk melihat
nilai RPN (Risk Priority Number) yaitu apakah ada
penurunan tingkat:
 Severity

 Occurance

 Detectable
 Contoh hasil evaluasi desai baru

Tahapan proses Kegagalan Nilai RPN sebelum desain baru Nilai RPN setelah desain baru
OCC SEV DET RPN OCC SEV DET RPN
irmasi ke dokter Kegagalan komunikasi 7 7 6 294 7 7 4 196
ulis resep dengan dokter

dasi resep Kegagalan dalam 6 6 6 216 6 6 4 144

Membaca nama obat
Penutup
 FMEA hanyalah sebuah alat, yang jauh perlu
dipahami adalah prinsip dari manajemen resiko:
 Mengidentifikasi resiko
 Menilai tingkat resiko

 Melakukan pengelolaan resiko

 Menilai kembali tingkat resiko (pastikan ada perbaikan)

Terimakasih
hanevi_pmpk@yahoo,com