TKP, Edit DR - Nina 20102015
TKP, Edit DR - Nina 20102015
Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS
PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS
Sistem monev
terhadap Menjamin
regulasi yg kepatuhan staf
ditetapkan pimp terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan
luwi-tkp-edit 16 Agustus
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI,
RS < 300 tempat tidur – 3 hari
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
Perkenalan & Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data Telusur Individu Telusur MDGs
Telusur MPO APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP,
APK, AP, PP, PAB PPI
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, PP, Telusur
MFK PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.00–11.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.30–13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
• Wawancara pimpinan Tim surveior bertemu
dengan pimpinan RS untuk melakukan wawancara
• Pertanyaan berkaitan degan masalah
kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil
menyangkut masalah yang diketemukan dalam
survei.
• Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan
standar tertentu berkaitan dengan Tata Kelola,
Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) disamping
tentang standar lainnya. Dalam wawancara ini,
surveior juga akan melakukan identifikasi masalah
yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain
yang akan datang.
KEGIATAN SASARAN MATERI
Observasi
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Badan Pengelola/
Governing Board/
Badan yg Mewakili Pemilik
Pimpinan Departemen/
Unit/Instalasi
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Badan Pengelola/ Pimpinan RS (Direksi) Pimpinan
Governing Board/
dan Para Pimpinan di Departemen/
Badan yg Mewakili
Pemilik RS Unit/Instalasi
Pelayanan prima di RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Tata kelola (TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Mengatur : - Direksi PT
Badan - Pengurus
Pengelola/
Yayasan
Governing
TATA KELOLA Board/ - Dewan
Badan yg Pengawas ?
Mewakili - Lainnya
Pemilik
luwi-tkp-edit 16 Agustus
PEMILIK RS
Badan
pengelola
Direktur Utama
RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP. 1
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP. 1
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN
EP 1 Struktur organisasi Badan Pengelola/Governing Board/
Badan yg Mewakili Pemilik Direksi PT/Pengurus
yayasan/Dewan Pengawas/dll
EP 2 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
HBL/AD-ART PT/AD-ART Yayasan/Ketentuan lainnya ada
penjelasan & akuntabilitas badan pengelola
EP 3 Ketentuan penilaian kinerja badan pengelola oleh pemilik RS
ketentuan penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus yayasan
/Dewan Pengawas/dll
EP 4 Dokumen hasil penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus
yayasan/Dewan Pengawas/dll
luwi-tkp-edit 16 Agustus
BAGAIMANA STRUKTUR ORGANISASI
BADAN PENGELOLA RS ?
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Bagaimana Lihat TKP 1 sampai
tanggung jawab dengan TKP 1.5
& akuntabilitas (tanggung jawab &
badan akuntabilitas badan
pengelola)
pengelola ?
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Bagaimana
ketentuan Sesuai dengan
penilaian kinerja ketentuan yg
badan ada di pemilik RS
pengelola ?
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.1.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.1.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.2.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.2.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
4. Memberikan persetujuan renstra
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.3.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
8. memberikan persetujuan atas
anggaran modal (capital) dan
anggaran operasional RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada Rencana anggaran g
HBL/ AD-ART PT/AD-ART disetujui
Yayasan/Ketentuan
lainnya yang
didalamnya ada
tanggung jawab badan
pengelola seperti yang
diminta di TKP 1.3 EP 1
sampai dengan EP 2.
EP 2
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.4.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.4.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
10. Menetapkan manajer senior RS
(Direktur RS)
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP REGULASI IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada HBL/ SK pengangkatan Direktur RS
10.Menetapkan manajer senior RS
AD-ART PT/AD-ART
EP 2 (Direktur RS lainnya
Yayasan/Ketentuan SK penetapan ketentuan
yang didalamnya ada penilaian kinerja Direktur RS
11.Melakukan evaluasioleh
tanggung jawab badan kinerja dari
Badan Pengelola
pengelola seperti yang
manajer senior
diminta di TKP 1.4 EP 1
rumah sakit
sampai dengan EP 2.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.5.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.5.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
12. Memberikan persetujuan program
PMKP
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada HBL/ Program PMKP dan
persetujuannya
AD-ART PT/AD-ART
Yayasan/Ketentuan
lainnya yang didalamnya
EP 2 Tanda terima laporan
ada tanggung jawab program.
badan pengelola seperti
yang diminta di TKP 1.5 EP
1 sampai dengan EP 2.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
• Struktur organisasi badan pengelola
• Penilaian kinerja
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Perlu Struktur
Organisasi
Kinerja dinilai
oleh pemilik
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Kinerja
dinilai oleh
pemilik
Badan
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mewakili
Pemilik
Menilai
kinerja
Pimpinan RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
1. Memberikan persetujuan atas misi RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
4. Memberikan persetujuan renstra
luwi-tkp-edit 16 Agustus
8. memberikan persetujuan atas anggaran modal
(capital) dan anggaran operasional RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
12. Memberikan persetujuan program
PMKP
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Tanggung Regulasi ada di
Jawab & HBL/AD-ART
PT/AD-ART
Akuntabilitas Yayasan/Keten
Badan tuan lainnya
Pengelola dari pemilik RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
• Corporate bylaws
3.4 Benchmarking
luwi-tkp-edit 16 Agustus
G. Bab IV. Indikator Kinerja Utama dan Program Kerja Strategis
4.1 Matriks IKU
4.2 Kamus IKU
4.3 Program Kerja Strategis
H. Bab V. Analisa dan Mitigasi Risiko
5.1 Identifikasi Risiko
5.2 Penilaian Tingkat Risiko
5.3 Rencana Mitigasi Risiko
I. Bab VI. Proyeksi Finansial
6.1 Estimasi Pendapatan
6.2 Rencana Kebutuhan Anggaran
6.3 Rencana Pendanaan
luwi-tkp-edit 16 Agustus
BAB IV IMPLEMENTASI RENCANA STRATEGIS BISNIS
BAB V PENUTUP
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.2
berlaku.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
persyaratan di dalam uraian jabatan.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-
hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam
uraian jabatan.
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-
kebijakan kepada badan pengelola
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap
kebijakan yang telah disetujui
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap
UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap
laporan dari lembaga pengawas dan regulator
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Mengatur :
- Kualifikasi
TKP 2 Direktur RS
- Uraian Tugas
Direktur RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Mengacu pada UU no 44
KUALIFIKASI PIMPINAN
tahun 2009 tentang RS
RS/DIREKTUR RS
Pasal 34
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Pasal 34
luwi-tkp-edit 16 Agustus
KARS akan menunda
Bagaimana bila Direktur RS
pelaksanaan akreditasi
bukan tenaga medis ?
RS, menunggu dengan
Apakah RS tersebut dapat sabar sampai Direktur RS
lulus akreditasi ? diganti menjadi tenaga
medis
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP 1.Kualifikasi Direkturpsl 34 UU No.44/2009 ttg RS
EP 2 SD 6 Tanggung Jawab Direktur.
EP 2.Mengelola operasional RS sehari-hari.
EP 3.Merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan
pengelola
EP.4.Menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui
EP.5.Menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan yang
berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
EP.6.Menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga
pengawas dan regulator
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
luwi-tkp-edit 16 Agustus
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yg berlaku Nama P.P Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang
standar (Y/T) kaitannya Standar melakukan inspeksi on-
dengan standar ( ya/tidak ) site untuk menilai
kepatuhan
melaksanakan P.P
APK.5
luwi-tkp-edit 16 Agustus
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama Instansi tgl Apakah Jika ya, Departemen mana Berapa lama Kapan Apakah
Pemerintah, Audit ada yang teridentifikasi dalam dibutuhkan standar auditor harus
Badan Regulator, Setem- Rekome laporan (Contoh, Dapur, mencapai dicapai ? kembali untuk
atau Pat ndasi Farmasi, Kamar , standar validasi data
Evaluator yang Ya/ Operasi, Laboratorium) (contoh, 9 hari, 6 Ya/Tidak
melakukan Tidak bulan)
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Mengatur
uraian tugas
TKP 3 para
pimpinan RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
• Pimpinan medis
- Direktur Medis
- Manajer/Ka bid Medis
- Komite Medis
• Pimpinan Keperawatan
- Direktur Keperawatan
- Manajer/Ka bid Keperawatan
PARA - Komite Keperawatan
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP. 3.1.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
Masukan Penyusunan
Masukan
stake & perbaikan
individu
holder Renstra
Masukan
Pimp Yankes
lain
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Promosi kesehatan
dan pencegahan Program PKRS
penyakit
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.2.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 2 - -
Pengembangan
RENSTRA RS
Pelayanan RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Alkes, perbekalan farmasi
dan obat di RS
Pengadaan/
Perencanaan Penggunaan
Pembelian
luwi-tkp-edit 16 Agustus
FORMULARIUM
PEMERINTAH NASIONAL
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Komite Pertemu
an dng Formula
OBAT Farmasi OBAT OBAT
Kel. Staf rium RS
Terapi Medis
Usulan obat
baru
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Masu Peren
Manaje
Alkes Alkes kan staf Alkes canaan
men RS
medis alkes
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3.3.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
EP 3 Dokumen kontrak
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3.3.1.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian 3.3.2.
1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan
oleh praktisi independen diluar rumah sakit SK Dir
layanan rujukan ke dr praktik mandiri
2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan
oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine,
teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG,
EMG & sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3.4.
• Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat
pendidikan dalam konsep
peningkatan mutu
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.4.
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep
dan metode peningkatan mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan
KPS.17)
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3.5.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.5.
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri
dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga
KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.4
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.4.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Pasal 33
(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan
akuntabel.
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur
RS, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur
penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal,
serta administrasi umum dan keuangan.
Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan
harus berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.
Pasal 35
Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar
menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan/SPO
5. Program kerja/program PMKP
luwi-tkp-edit 16 Agustus
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-edit 16 Agustus
I. Pendahuluan III. Standar fasilitas
3. Pengaturan jaga
luwi-tkp-edit 16 Agustus
I. DEFINISI
IV DOKUMENTASI
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.
• Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di RS
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit
dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan
pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan.
(lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
kualifikasi Ka unit dokumen ped pengorganisasian
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka
tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis
uraian tugas dokumen ped pengorganisasian
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.1.
• Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi
secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan panduan/SPO perencanaan
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh
setiap departemen atau pelayanan dok ped pelayanan unit
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan
mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien. dok ped pelayanan unit
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.1.1.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.5.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.5.5.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP. 6.1.