MORNING REPORT

JUMAT, 2 FEBRUARI 2018

Pembimbing : dr. Sutantri , Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Stase Jiwa

RS Jiwa Prof Dr Soerojo, Magelang
Jawa Tengah
 Identitas Pasien
Nama Tn. M.K
Usia 38 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Banjaran I RT 3/1 Karanganyar borobudur, Magelang

Suku Jawa

Agama Islam

Pendidikan SMK

Pekerjaan Petani

Status Pernikahan Duda

Tanggal masuk RS 1 Februari 2018

 Identitas Pengantar
Nama Ny. I
Usia 61 Tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Banjaran I RT 3/1 Karanganyar
borobudur, Magelang
Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah

Hubungan Ibu Kandung

Alasan pasien dibawa ke rumah sakit?

Berbicara sendiri dan marah-marah

 PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
Pasien sering berbicara sendiri dan marah-marah
sejak ± 1 tahun.
Autonamnesis
Pasien merasa terganggu oleh apapun yang ada
disekitarnya sejak 1 tahun SMRS. Pasien merasa
bahwa dirinya ingin merdeka dan bebas. Pasien
selalu merasa curiga terhadap semua orang
disekitarnya. Pasien juga mengatakan pernah
melihat orang yang sudah meninggal 2 minggu
yang lalu. Pasien merasa marah saat orang di
sekitarnya melecehkan agama. Pasien juga
mengeluh sulit tidur dan sulit terbangun.
Alloanamnesis
Menurut keluarga, pasien sering berbicara sendiri
dan marah-marah sejak 1 tahun ini. Pasien mulai
marah-marah ketika ramai orang disekitarnya.
Pasien marah-marah dengan mengumpat dan
berkata kasar. Pasien juga sering mendengar
bisikan-bisikan. Menurut keluarga aktivitas pasien
sehari-hari seperti orang normal, pasien
masak,makan dan mandi sendiri. Keluarga juga
mengatakan bahwa pasien tidak mau makan jika
diberi makanan dari orang lain.
Keluarga mengatakan pertama kali pasien seperti
ini pada tahun 2008 saat wanita yang disukai
pasien menolak dan meninggalkan pasien, setelah
itu pasien lalu menyendiri dan tidak mau
berbicara. Pasien sempat menikah pada tahun
2012 selama 3 bulan kemudian bercerai karena
pasien tidak mau dengan istrinya lagi.
Keluarga pasien mengatakan bahwa setelah pasien
keluar dari mondok di RSJ pasien hanya rutin
minum obat selama 1 minggu kemudian pasien
tidak mau minum obat lagi dengan berbagai
macam alasan.
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat Psikiatri(+)
 2 x dirawat di RSJ
 Mondok pertama tahun 2008
 Mondok kedua tahun 2016
 Riwayat mondok di pesantren tahun 2017
 Trauma Kepala (-)
 Riwayat Medis Umum (-)
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (-)
 Riwayat Putus Obat (+)
 Riwayat kehidupan pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Ibu pasien dalam keadaan
sehat saat hamil dan melahirkan.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal. Mudah bergaul dengan
temannya
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Mudah bergaul dengan temannya, tidak ada masalah dengan
prestasi belajar
4. Masa Kanak Akhir (11-18 tahun)
Mudah bergaul dengan temannya
 Riwayat Dewasa

1. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan hingga tingkat
SMK
2. Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai pedagang baju
dan setelah sakit pasien bekerja sebagai petani
3. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah namun sudah bercerai
4. Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak ada
 Riwayat Dewasa
5. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien menutup diri dan tidak mau berbicara
dengan siapa pun
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian selayaknya laki-laki
8. Riwayat Situasi Hidup
Pasien tinggal sendiri
 Genogram

Pasien Meninggal Bercerai

Serumah
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
• Tanda-tanda vital
– TD : 150/103 mmHg
– Nadi : 89x / menit
– Pernafasan : 20 x / menit
– Suhu : 36,5 oC
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis -/- ,
Sklera ikterik -/-
• Thoraks
Paru – paru : SDV +/+, wheezing -/-, Ronkhi -
/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
• Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Status Mental
 Status Mental
1. Deskripsi umum
a.Sikap dan tingkah laku : Kooperatif, normoaktif
b.Tanda dan jenis kelamin : Laki-laki, Sesuai
Umur
c.Pakaian dan kerapian : Rawat diri baik,
Berpakaian rapi
d.Perhatian dengan pemeriksa : mudah ditarik,
susah dicantum
e.Hubungan jiwa : mudah
2. Afek dan mood
a. Keserasian : Apropriate
b. Derajat : luas
c. Konsistensi : stabil
d. Mood : irritable
3. Bentuk fikir : realistik
4. Isi fikir : bizzare
5. Proses Fikir
a. Produktifitas : flight of idea, ide berlebihan, berfikir
cepat
b. Kontinuitas : talk active
c. Hendaya Bahasa : koheren
6. Persepsi : Halusinasi visual dan auditorik
7. Orientasi W/T/O/S : Baik
8. Tilik Diri : Penyangkalan dirinya sakit.
 Panss-EC
• P4 : 2
• P7 : 2
• G4 : 2
• G8 : 2
• G14 : 2
Resume
 Tn.M.K, Laki-laki, 38 tahun
Gejala : Status Mental : Hendaya :

±1 tahun • Perilaku : Kooperatif, normoaktif • Fungsi peran

• Mudah marah • Perhatian : Mudah di tarik, susah baik
• Berbicara sendiri dicantum • Rawat diri baik
• Mood : irritable
• Mudah tersinggung
• Afek : Apropriate
• Mengamuk
• Derajat : luas
• Sulit Tidur • Konsistensi : stabil
• Proses pikir:
• Produktivitas : flight of idea, ide
berlrbihan, berfikir cepat
• Kontinuitas : talk active
• Hendaya Bahasa : koheren
• Isi pikir : bizzare
• Bentuk pikir: realistik
• Persepsi : Halusinasi visual dan
auditorik
• Orientasi : Baik
• Tilikan : Menyangkal dirinya sakit
 Sindrom
• Sindrom Psikotik :
Halusinasi Visual dan auditorik
Insight Terganggu

• Sindrom Skizofrenia
Halusinasi visual dan auditorik
Waham curiga

• Sindrom Mania
Sulit tidur
Mudah teralih perhatian
 Diagnosis Banding
• F20.0 Skizofrenia paranoid
• F20.5 Skizofrenia residual
 Diagnosis Multiaksial
• Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid
• Aksis II : tidak ada diagnosis
• Aksis III : tidak ada diagnosis
• Aksis IV : masalah dengan psikososial dan
lingkungan
• Aksis V : GAF 70-61
Manajemen Penatalaksanaan
 Rencana Penatalaksanaan
1. Psikofarmakologi :
• Injeksi Haloperidol 1 amp i.m
• Injeksi Diazepam 1 amp i.m
• Tab risperidone 2 x 2mg

Indikasi Rawat Inap

 Prognosis
• DUBIA AD MALAM