 AGUS ADI SAPUTRA (12C10732)

 AYU EKA ARYAWATI MARIANI (12C10747)

 EVA PARAMITHA (12C10798)

 RINA APRILIANI S (12C10870)

 YOGA WIRAADI PUTRA (12C10927)

1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi/perencanaan
4. implementasi
5. Evaluasi
Fase pengkajian meliputi :
 Pengumpulan data
 Analisa data
 Data biografi
› Identitas klien & penanggung
 Riwayat kesehatan
› Keluhan Utama
› Riwayat Kesehatan Sekarang
› Riwayat Kesehatan Dahulu
› Riwayat Medis Keluarga
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan diagnostik/penunjang
Setelah data terkumpul, data harus
ditentukan validitasnya. Setiap data yang
didapat, kemudian dianalisis sesuai
dengan masalah. Menentukan validitas
data membantu menghindari kesalahan
dalam intrepetasi data.
 Data Subjektif
› Px biasanya mengeluh nyeri pada
luka/dada saat bernafas dan bergerak
› Px mengeluh sesak nafas
› Kemungkinan pasien mengeluh cemas dan
takut akan kematian
› Kemungkinan timbul keluhan lemah, lelah
dan perasaan mual
 Data objektif
› TTV : RR= Takipnea, N= Takikardia
› Biasanya ditemukan kulit pucat dan sianosis
› Px akan tampak kesulitan untuk bersuara
dan bernafas
› Penurunan perfusi jaringan
› Kemunkinan ditemukan odema di daerah
trauma dan infeksi didaerah luka
 Data Subjektif
› Px sering mengeluh kesulitan bernafas
› Px biasanya sesak nafas yang datang
secara mendadak dan lama” semakin berat
› Px akan mengeluh nyeri dada pada sisi yg
sakit dan terasa berat tertekan
› Kemungkinan px akan mengeluh nyeri saat
pergerakan bernafas
 Data Objektif
› Px akan terlihat dispnea dengan aktivitas
atau istirahat
› TTV: N= Takikardi, RR=Takipnea
› Frekuensi TAK teratur / disritma
› Nadi apikal berpindah oleh adanya
penyimpangan mediastinal (dengan
tegangan pneumotorak)
› Px akan terlihat takut dan gelisah
 Data Subjektif
› Px akan mengeluh sesak mendadak dan
semakin lama semakin berat
› Px akan merasa cemas terhadap
keadaannya
› Px akan mengeluh nyeri dada pd sisi yg
sakit, rasa berat dan terasa tertekan
› Kemungkinan px mengeluh nyeri saat
bernafas
 Data Objektif
› Penurunan perfusi jaringan
› Kemungkinan didapatkan bunyi
hiperresonan karena adanya darah dan
udara di rongga pleura
› TTV: N= Takikardi, RR=Takipnea
› Px akan tampak gelisah dan takut
› Pada pemeriksaan penunjang menunjukan
tanda” abnormal
 Ketidak efektifan pola napas yang
berhubungan dengan sesak nafas
 Gangguan rasa nyaman yang
berhubungan dengan nyeri dada
 Hypertermi yang berhubungan dengan
Infeksi saluran napas
 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru (akumulasi udara),
gangguan musculoskeletal, nyeri / ansietas, proses
inflamasi.
 Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan
dengan adanya akumulasi secret jalan napas.
 Gangguan pertukaran gas yang berhubungan
dengan penurunan kemampuan ekspansi paru dan
kerusakan membrane alveolar kapiler,
 Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan
adanya port de entree akibat luka penusukan
tindakan WSD
 Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan
dengan adanya luka pasca pemasangan WSD.
 Resiko trauma atau penghentian napas berhubungan dengan
penyakit / proses cedera, system drainase dada, kurang
pendidikan, keamanan, pencegahan.
 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan
metabolism tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak napas
sekunder terhadap penekanan struktur abdomen.
 Gangguan ADL yang berhubungan dengan kelemahan fisik
umum, keletihan sekunder adanya sesak napas.
 Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman
kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk
bernapas)
 Gangguan pola tidur dan istirahat yang berhubungan dengan
batuk yang menetap dan sesak napas serta perubahan
suasana lingkungan.
 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan
berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.
 Ketidakefektifan pola penapasan yang berhubungan
dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap
akumulasi darah dan udara serta terjadinya peningkatan
tekanan positif dalam rongga pleura.
 Bersihan jalan nafas yang tidak efektif yang berhubungan
dengan adanya akumulasi secret di jalan napas.
 Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan adanya
port de entrée akibat luka penusukan dari tindakan WSD
 Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan
adanya luka pasca pemasangan WSD
 Risiko tinggi trauma yang berhubungan dengan tidak
opimalnya drainase selang sekunder dari pipa WSD yang
terjepit.
 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan terjadinya
peningkatatn metabolism tubuh, nafsu makan terganggu
akibat sesak nafas sekunder yang menekan struktur
abdomen.
 Gangguan ADL (activity daily living) yang berhubungan
dengan kelemahan fisik umum dan keletihan sekunder
akibat adanya sesak nafas.
 Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman
kematian yang dibayangkan klien (ketidakmampuan
untuk bernapas)
 Gangguan pola tidur dan istirahat yang berhubungan
dengan batuk yang menetap dan sesak napas yang
dirasakan, serta perubahan suasana lingkungan.
 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan
informasi mengenai proses penyakit dan pengobatan
 Salah satu prioritas masalah
keperawatan yang akan di rencanakan,
yaitu “Ketidak efektifan pola
pernapasan berhubungan dengan
ekspansi paru yang tidak maksimal
karena trauma.”
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL
Intervensi Rasional
1). Ketidak Setelah dilakukan Mandiri :
efektifan pola tindakan 1).Berikan posisi 1).Meningkatkan
pernapasan keperawatan selama yang nyaman, inspirasi
berhubungan 3x24 jam diharapkan biasanya dnegan maksimal,
dengan pasien dapat peninggian kepala meningkatkan
ekspansi paru menunjukan: tempat tidur. Balik ekpsnsi paru dan
yang tidak -Memperlihatkan ke sisi yang sakit. ventilasi pada sisi
maksimal frekuensi pernapasan Dorong klien untuk yang tidak sakit.
karena trauma. yang efektive. duduk sebanyak · Observasi fungsi
-Mengalami mungkin. pernapasan,
perbaikan pertukaran catat frekuensi
gas-gas pada paru. pernapasan,
-Adaptive mengatasi dispnea atau
faktor-faktor perubahan
penyebab 2). Jelaskan pada tanda-tanda
klien bahwa vital.
tindakan tersebut 2). Pengetahuan
dilakukan untuk apa yang
menjamin diharapkan
keamanan. dapat
mengembangka
n kepatuhan
 klien terhadap
rencana
teraupetik.
· Pertahankan
perilaku tenang,
bantu pasien
untuk kontrol diri
dengan
menggunakan
pernapasan
lebih lambat dan
dalam

3).Kolaborasi: 3).Mengevaluasi
-radiologi dan perbaikan kondisi
fisioterapi. klien atas
o -Pemberian pengembangan
antibiotika. parunya.
o -Pemberian
analgetika.
o -Fisioterapi
dada.
o -Konsul photo
toraks.
 Prioritas masalah keperawatan utama
yang muncul yaitu : “Pola napas tidak
efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru (akumulasi udara),
gangguan musculoskeletal, nyeri /
ansietas, proses inflamasi”.
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL
Intervensi Rasional
1). Pola nafas Setelah dilakukan Mandiri :
tidak efektif b/d intervensi 1). Mengidentifikasi 1). Pemahaman
penurunan keperawatan selama etiologic atau penyebab
ekspansi paru 3x24 jam diharapkan factor pencetus, kollaps paru
(akumulasi pasien menunjukkan Co kollaps perlu untuk
udara), pola pernapasan spontan, trauma, pemasangan
gangguan normal /efektif. keganasan, infeksi, selang dada
musculoskeletal, Dengan kreteria hasil komplikasi ventilasi yang tepat dan
nyeri / ansietas, sbb: mekanik memilih tindakan
proses inflamasi. 1. GDA dalam batas terapeutik lain.
normal.
2. Bebas sianosis 2). Evaluasi fungsi 2). Distress
3. Bebas dari tanda pernapasan, catat pernapasan dan
dan gejala kecepatan atau perrubahan
hipoksia. pernapasan pada tanda vital
4. Tidak ada sewrak, dispnea, dapat terjadi
penggunaan otot keluhan lapar sebagai akibat
aksesoris udara terjadinya stress fisiologis
pernapasan sianosis, dan nyeri atau
perubahan tanda dapat
vital. menunjukkan
terjadinya syok
3) Auskultasi bunyi 3) Bunyi napas
napas. dapat menurun /
taka da pada
lobus, segmen
paru / seluruh
area paru
(unilateral)

4) Catat 4)
pengembangan Pengembangan
dada dan posisi dada sama
trakea dengan ekspansi
paru, deviasi
trakea dari area
sisi yang sakit
pada tegangan
pneumotorak.

5) Kaji fremitus. 5) Suara dan tatil

premitus
(vebrasi)
menurun pada
jaringan yang
terisi cairan atau
konsulidasi.
6) Kaji pasien 6) Sokongan
terhadap nyeri terhadap dada
tekan bila batuk dan otot
napas dalam abdominal
membuat batuk
lebih efektif atau
mengurangi
trauma.

7) Pertahankan 7) Meningkatkan
posisi nyaman, inspirasi
biasanya dengan maksimal,
peninggian meningkatkan
kepala tempat ekspansi paru
tidur. Baik ke sisi dan ventilasi
yang sakit untuk pada sisi yang
control pasien tidak sakit.
untuk sebanyak
mungkin.
8) Pertahankan 8) Membantu
prilaku tenang, pasien
bantu pasien mengalami efek
untuk kontrol diri fisiologis hipoxia
dengan yang dapat di
menggunakan manifestasikan
pernapasan lebih sebagai ansietas
lambat atau atau takut
dalam.

9) Bila selang di 9)
pasang :
- Observasi - Gelembung
gelembung udara udara selama
botol penampung ekspirasi
menunjukkan
lubang angin
dari
pneumotorak (
kerjang yang
diharapkan)
gelembung
biasanya
menurun
 seiring dengan
expansi paru
dimana area
pleural menurun
- Evaluasi ketidak - Dengan
normalan atau bekerjanya
kontinuitas penghisapan,
gelembung botol menunjukkan
penampung kebocoran
udara menetap
yang mungkin
berasal dari
pneumotorak
besar pada sisi
pemasangan
selang dada
(berpusat pada
pasien) atau unit
drainase dada
(berpusat pada
sistem)
- Tentukan lokasi - Bila gelembung
kebocoran berhenti saat
udara dengan kateter diklem
mengklem pada sisi
kateter thorak pemasangan,
pada hanya kebocoran
bagian distal terjadi pada
sampai keluar pasien (pada sisi
dari dada pemasukan /
dalam tubuh
pasien)

- Berikan kassa - Biasanya

berminyak dan memperbaiki
atau bahan lain kebocoran pada
yang tepat sisi insersi.
disekitar sisi
pemasangan
- Klem seang - Mengisolasi
pada bagian lokasi kebocoran
bawah unit udara pusat
dreinase sistem
- Posisikan system - Posisi tak tepat,
dreinase selang terlipat atau
untuk fungsi pengumpulan
optimal contoh bekuan / cairan
koil selang ekstra pada selang
di tempat tidur, mengubah
yakinkan selang tekanan
tidak terlipat / negative yang
menggantung di diingikan dan
bawah saluran membuat udara/
masuknya cairan.
kwadah drainase,
alirkan akumulasi
drainase bila perlu

- Catat karakter / - Berguna dalam

jumlah drainase mengevaluasi
selang dada. perbaikan kondisi
atau terjadinya
komplikasi. /
perdarahan
yang
memerlukan
upaya intervensi
Kolaborasi
1) Kaji seri foto 1) Mengawasi
thorak kemajuan
perbaikan
hemotorak atau
pneumotorak
atau ekspansi
paru,
mengidentifikasi
kesalahan posisi
selang
endotrakeal
mempengaruhi
inflasi paru.

2) Awasi / 2) Menjadi status

gambarkan seri pertukaran gas
AGD dan nadi dan ventilasi
oksimetri. Kaji perlu untuk
kapasitas vital kelanjutan atau
atau ukuran gangguan
volume tidal dalam terapi.
3) Berikan O2 3) Alat dalam
tambahan melalui menurunkan
kanule / masker kerja napas,
sesuai indikasi meningkatkan
penghilangan
disytress respirasi
dan sianosis,
sehubungan
dengan hipoksia
 Prioritas masalah yang muncul adalah
“Ketidakefektifan pola penapasan yang
berhubungan dengan menurunnya
ekspansi paru sekunder terhadap
akumulasi darah dan udara serta
terjadinya peningkatan tekanan positif
dalam rongga pleura”
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL
Intervensi Rasional
1). Setelah dilakukan Mandiri :
Ketidakefektifan intervensi 1). Mengidentifikasi 1). Pemahaman
pola keperawatan selama etiologi atau factor penyebab
penapasan 3x24 jam diharapkan pencetus, Co kollaps paru
yang pasien menunjukan kollaps sontan, perlu untuk
berhubungan pola pernapasan trauma, pemasangan
dengan efektif / normal dgn keganasan, infeksi, selang dad yang
menurunnya kriteria hasil : komplikasi ventilasi tepat dan
ekspansi paru 1. GDA dalam batas mekanik. memilih tindakan
sekunder normal terapeutik lain.
terhadap
akumulasi 2. Bebas sianosis 2). Evaluasi fungsi 2). Distress
darah dan pernapasan, catat pernapasan dan
udara serta 3. Bebas dari tanda kecepatan atau perubahan pada
terjadinya dan gejala hipoksia pernapasan serak, tanda vital
peningkatan dispnea, keluhan dapat terjadi
tekanan positif 4. Tidak ada lapar udara sebagai akibat
dalam rongga penggunaan otot terjadinya sianosis, stress fisiologis
pleura aksesoris pernapasan perubahan tanda dan nyeri atau
vital dapat
 menunjukan
terjadinya syok
sehubungan
dengan hipoksia /
perdarahan.

3) Auskultasi bunyi 3) Bunyi napas

napas. dapat menurun /
tak ada pada
lobus, segmen
paru/seluruh area
paru (unilateral).

4) Catat 4)
pengembangan Pengembangan
dada dan posisi dada sama
trakea. dengan ekspansi
paru, deviasi
trakea dari area
sisi yang sakit
pada tegangan
pneumothoraks.
5) Kaji fremitus 5) Suara dan tatil
premitus (vebrasi)
menurun pada
jaringan yang terisi
cairan atau
konsolidasi.

6) Kaji pasien 6) Sokongan

terhadap nyeri terhadap dada
tekan bila batuk dan otot
napas dalam. abdominal
membuat batuk
lebih efektif atau
mengurangi
trauma.

7) Pertahankan 7) Meningkatkan
posisi nyaman, inspirasi maksimal,
biasanya dengan meningkatkan
peninggian ekspansi paru dan
kepala tempat ventilasi pada sisi
tidur yang tidak sakit.
8) Pertahankan 8) Membantu
perilaku tenang, pasien mengalami
bantu pasien efek fisiologis
untuk kontrol diri hypoxia yang
dengan dapat
menggunakan dimanifestasikan
sebagai ansietas
atau takut.

Kolaborasi:
1) Kaji seri foto 1) Mengawasi
thoraks. kemajuan
perbaikan
hemtothoraks atau
pneumothoraks
dan ekspansi paru,
mengidentifikasi
kesalahan posisi
selang
endotrakeal
mempengaruhi
inflasi paru.
2) Awasi / 2) Menjadi status
gambarkan seri pertukaran gas
AGD dan nadi dan ventilasi perlu
oksimetri. Kaji untuk kelanjutan
kapasitas vital atau gangguan
atau ukuran dalam terapi.
volume tidal.

3) Berikan O2 3) Alat dalam

tambahan melalui menurunkan kerja
kanule / masker napas,
sesuai indikasi. meningkatkan
penghilangan
distress respirasi
dan sianosis,
sehubungan
dengan hipoksia.
 Implementasi merupakan tindakan atau inisiatif dari
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik.Tahap implementasi dimulai setelah rencana
tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan
yang diharapkan. Tindakan keperawatan mencakup
tindakan mandiri, yaitu aktivitas perawat yang didasarkan
pada kemampuan sendiri dan bukan merupakan
petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah hasil yang didasarkan hasil
keputusan bersama seperti : dokter dan petugas
kesehatan lain. Tujuan dari implementasi adalah
membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
titetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit dan pemulihan kesehatan. (Erb,
Olivieri, Kozier, 1991 : 169)
 Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi
proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun tahap
evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan,
evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap
proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi
untuk menentukan apakah informasi yang telah
dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah perilaku yang
diobservasi sudah sesuai.Diagnosa juga perlu dievaluasi
dalam hal keakuratan dan kelengkapannya.Tujuan dan
intervensi dievaluasi untuk menentukan apakah tujuan
tersebut dapat dicapai secara efektif atau tidak. (Erb,
Olivieri, Kozier, 1991 : 169)