RCA

Keterkaitan ditemukannya LALAT

di KAMAR BEDAH
rumah sakit umum proklamasi karawang

TIM PPIRS
RSU PROKLAMASI
2017
 Latar belakang

1. Berdasarkan laporan IKP dari dokter

operator bedah, bahwa telah ditemukan
serangga (lalat) di ruang tindakan kamar
bedah.
2. Berdasarkan data surveilans infeksi rumah
sakit (HAIs) triwulan ke IV tahun 2016 2 kasus
dan Triwulan I tahun 2017 terdapat 1 kasus
IDO.
Menindaklanjuti laporan dari
dokter/ operator, komite PPI
membentuk tim untuk
menelusuri sumber masuk lalat
dan adanya serangga di
ruang operasi.
 Tim Investigasi

Ketua : IPCD (dr. Tetty Martalena Pangaribuan, SpPK)

Sekretaris : IPCN (Eka Heryana, Amd Kep)
Anggota :
1. Kamar bedah (Eka Heryana, Amd Kep)
2. ISS (Puad Hasyim, AMK)
3. IPSRS/ Kesling (Heri Indramoko, AK)
 PROBABILITY / LIKELIHOOD /FREKUENSI
Level DESKRIPSI
1 HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
Very low 0 - 1x/tahun
2 JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
Low 1x /semester
3 MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
Medium 1x /bulan
4 SANGAT MUNGKIN
High 1x /minggu
5 HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
Very high Tiap hari

Nilai frekuensi = 3
 SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5
INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CEDERA PASIEN Tidak ada cedera Dapat diatasi Berkurangnya fungsi Cedera luas
motorik / sensorik
Kematian
dengan Kehilangan
Setiap kasus yang
pertolongan fungsi utama
memperpanjang
pertama perawatan permanent

PELAYANAN/OP TERHENTI LEBIH DARI 1 TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI PERMANEN
ERASIO JAM DARI 8 JAM DARI 1 HARI DARI 1 MINGGU
NAL

BIAYA / KERUGIAN KECIL KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH DARI KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH DARI
KEUANGAN DARI 0,1% 0,25 % ANGGARAN DARI 0,5% 1% ANGGARAN
ANGGARAN ANGGARAN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL MEDIA NASIONAL
- WAKTU SINGKAT - WAKTU LAMA KURANG DARI 3 HARI LEBIH DARI 3 HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL THD DAMPAK BERMAKNA DAMPAK SERIUS THD MENJADI MASALAH
MORIL KARYAWAN THD MORIL MORIL KARYAWAN BERAT BAGI PR
DAN KEPERCAYAAN KARYAWAN DAN DAN KEPERCAYAAN
MASYARAKAT KEPERCAYAAN MASYARAKAT
MASYARAKAT

Nilai dampak = 3
MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain
(Tiap hari)
5
Likely (1x /minggu)
4
Posible (1x/bulan) Lalat
3 masuk OK
Unlikely
(1x/semester)
2
Rare (0-1x/tahun)
1
ACTION :
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should urgent treatment & action required
procedure assess the should be at Board level.
consequences againts undertaken by Director must be
Accept risk cost of treating the risk senior management informed
 Laporan RCA
Jenis Insiden KTD
Tipe insiden Serangga masuk ke ruang tindakan kamar bedah
Spesialisasi Bedah
Dampak pada pasien Cidera sedang
Grading risiko 3x3, kuning

Tipe investigasi Observasi ruangan dan wawancara staf kamar bedah dan
ISS
Keterlibatan pasien dan dukungan Tidak melibatkan pasien dan keluarga
keluarga

Care Manajemen Problem (CMP) RCA dengan Fish bone dan 5 Why
Akar masalah -

Pembelajaran -
Rekomendasi -
 Identifikasi Masalah
1. Ruangan tindakan kamar bedah ditemukan lalat 2 ekor lalat.
2. Ditemukan oleh dokter operator sesudah tindakan operasi.
 Analisis data
1. Observasi :
a. Prasarana :
1) Kamar tindakan kamar bedah terdapat 2 (dua) buah pintu masuk : pintu masuk pasien dan
pintu jalur alat medis kotor ke ISS.
2) Kamar bedah terdapat akses dengan lingkungan luar :
a) 3(tiga) pintu : pasien (2), petugas (1)/ berlapis 3 pintu
pintu masuk ruang persiapan dan pintu keluar ruang recovery tidak langsung
tertutup bila telah digunakan.
a) 2(dua) pintu kecil ke ISS
b) 1(satu) jendela ke ISS
3) ISS tidak mempunyai ruang transisi ke jalur belakang (laundry).
4) Area belakang pintu ISS terdapat beberapa sampah berserakan yang dibuang oleh
keluarga pasien melalui jendela ruang perawatan maternitas.
5) Ditemukan beberapa lalat di ruang produksi ISS.
 Analisis data
b. Staf kamar bedah :
1) Staf kamar bedah terlihat sering menggunakan baju khusus Kamar
bedah saat keluar ruangan kamar bedah.
2) Staf kamar bedah tidak langsung membuang bekas makanan di ruang
istirahat.
c. Staf ISS :
1) Staf ISS tidak langsung menutup pintu belakang saat operan laundry.
2) Staf ISS membuang sampah non medis di area belakang pintu jalur
laundry.
 Analisis data
1. Wawancara :
a. Staf kamr bedah :
1) Staf kamar bedah tidak mematuhi aturan tentang penggunaan baju khusus kamar bedah.
2) Staf kamar bedah belum sadar tentang kebersihan lingkungan sekitar kamar bedah.
3) Staf kamar bedah belum secara rutin melakukan kebersihan ruangan total (bongkar besar).
b. Staf ISS :
1) Staf ISS mengatakan banyak aktifitas keluar masuk lewat pintu belakang yang menyebabkan
pintu sering terbuka.
2) Staf ISS tidak menyadari masuknya lalat ke ruang produksi ISS.
 Identifikasi Care Manajemen Problem (CMP)

Faktor
pasien Faktor staf
Baju kamar bedah
Keluarga Faktor tugas
digunakan ke luar
pasien di Ketersediaan
lingkungan kamar Faktor team
ruang RR SPO
bedah, Kepedulian 4 perawat dengan 2
sering keluar
petuagas terhadap kamar tindakan
masuk tanpa
kebersihan lingkungan
pengawasan
kurang

Faktor lingkungan kerja

Faktor organisasi dan manajemen
1. Tidak adanya ruang transisi
Kurangnya pengawasan proses
dari jalur laundry ke ISS.
pembangunan
2. Kurangnya pengetahuan
tentang alokasi ruangan
saat pembangunan
 5 WHY
Masalah Serangga masuk ke ruang tindakan kamar bedah

Mengapa ? Karena pada saat petugas ISS memindahkan linen kamar bedah
dari laundry ke ISS pintu terbuka sehinggaa lalat masuk ke ISS lalu
ke kamar bedah

Mengapa? Tidak adanya pintu transisi diruang ISS

Mengapa? Kurangnya pengetahuan tentang alokasi ruangan saat

pembangunan
 5 WHY
Masalah Baju khusus kamar bedah digunakan dan dipakai keluar
lingkungan kamar bedah

Mengapa? Ketidak patuhan petugas terhadap peraturan penggunaan

baju khusus kamar bedah

Mengapa? Tidak tersedia SPO tentang penggunaan baju khusus kamar

bedah
 Penyebab langsung dan akar masalah
masuknya serangga ke kamar operasi
Penyebab langsung Akar masalah

Adannya pintu yang berhubungan dengan Tidak ada ruang stransisi?

lingkungan luar di unit ISS

Baju tindakan kamar bedah di pakai keluar Tidak ada SPO? Pemahaman SPO?
lingkungan kamar bedah Sosialisasi?
 Rekomendasi
Petugas Tidak memakai pakaian khusus
kamar bedah ke luar lingkungan
kamar bedah
Membuat SPO tentang
penggunaan baju khusus kamar
bedah
Sosialisasi SPO tentang penggunaan
baju khusus kamar bedah

Manajemen Membuat ruang transisi di

 REKOMENDASI RCA
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah rekomend jawab daya yang penyelesaian
asi dibutuhkan
(individu,
tim, RS)

Tidak ada Pembuata RS Direktur Minggu ke 2.640.000 Terlampir

ruang n ruang III bulan
stransisi transisi di Februari
pintu
belakang
ISS
Tidak ada Pembuata PJ kamar Kabid Minggu ke - Terlampir
SPO? n SPO bedah Yanmed IV bulan
Pemaham Februari
an SPO?
Sosialisasi?
TERIMAKASIH