DATA PASIEN AYAH IBU

Nama By. Ny. F Tn. S Ny. E

Umur 18 hari 29 tahun 26 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Laki – laki Perempuan

Alamat Pekouman Kulon, Margadana

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - SMA SD

Pekerjaan - Pedagang Ibu rumah tangga

Penghasilan - 3.000.000,-/bulan -

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS Non PBI

 Tempat persalinan RSUD Kardinah

Penolong persalinan Dokter Sp. OG

Cara persalinan Lahir Sectio Sesarea

Masa gestasi 41 minggu

Air ketuban Kehijauan,

Berat lahir: 3150 gram

Panjang lahir: 49 cm
Kelahiran
Lingkar kepala: 32 cm

Lingkar Dada : 32 cm

Keadaan bayi Menangis kuat, tonus otot sedikit

fleksi, gerakan aktif

Kulit kemerahan

Nilai APGAR: 8-8-9

Kelainan bawaan: -
 Anemia (-), hipertensi (-), diabetes
melitus (-), penyakit jantung (-),
penyakit paru (-), merokok (-), infeksi
(-), perdarahan (-), usia kehamilan

Morbiditas kehamilan mengalami demam, minum alkohol

(-)

Kehamilan Kontrol ke dokter spesialis kandungan

2 kali setiap bulan rutin sampai
menjelang masa persalinan. Riwayat
imunisasi TT (+) 1 kali, konsumsi
suplemen selama kehamilan (+),
Perawatan antenatal riwayat minum obat tanpa resep
dokter dan jamu (-).

Kesan : Riwayat perawatan antenatal cukup

baik, Neonatus aterm, lahir SC.
Silsilah Keluarga
Hasil
Usia kehamilan: 41 minggu
Berat badan: 3150 gr
Kesan: sesuai untuk masa kehamilan
 APGAR SCORE
APGAR Score

Hasil: 8-8-9 (Berdasarkan Rekam Medis)

Kesan: Tidak Asfiksia
 DOWNE SCORE
0 1 2

Frekuensi
< 60x/menit 60 – 80x/menit > 80x/menit
napas

Retraksi Tidak ada Ringan Berat

Sianosis
Tidak Sianosis hilang menetap
Sianosis
sianosis dengan O2 walaupun diberi
O2

Penurunan
Udara Tidak ada udara
Baik ringan udara
masuk masuk
masuk

Dapat didengar
Tidak Dapat didengar
Merintih dengan
merintih tanpa alat bantu
stetoskop

Hasil: 0
Kesan: Tidak Distress Respirasi
BALLARD SCORE
 BALLARD SCORE
Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh 4 Kulit 4

Jendela siku-siku 3 Lanugo 2

Recoil lengan 3 Lipatan telapak kaki 4

Sudut popliteal 4 Payudara 3

Tanda selempang 4 Bentuk telinga 2

Tumit ke kuping 4 Genital 3

Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 22 + 18 = 40 poin usia ± 40 minggu

Kesan : maturitas bayi aterm 40 minggu (tidak bisa dijadikan

acuan karena pemeriksaan saat usia bayi berusia 16 hari)
Lingkar kepala bayi : 32 cm
Kesan: Normosefali
 Bell Squash Score

• Partus tindakan (SC)

• Ketuban tidak normal
• Kelainan bawaan
• Asfiksia
• Preterm
• BBLR
• Infus tali pusat
• Riwayat penyakit ibu
• Riwayat penyakit kehamilan

Kriteria < 4 Observasi neonatal infeksi

≥4 Neonatal infeksi

Hasil : Observasi neonatal infeksi

 Faktor Resiko Pemberian Antibiotik
Bayi Baru Lahir Untuk Infeksi
• Demam pada ibu > 38o C
• Ketuban pecah > 18 jam
• Nyeri tekan uterus
• Air ketuban hijau kental
• Berbau
 LABORATORIUM
11/10/2018 Nilai Rujukan
Hemoglobin 17.2 15.2 – 23.6 g/dl
Leukosit 13.6 13.0 – 28.0 103/µl
Hematokrit 47.8 44 – 72 %

Trombosit 251 229 – 553 103/µl

Eritrosit 5.0 4.3 – 6.3 106/µl
RDW 18.9 (H) 11,5 – 14,5%
MCV 96.0 (L) 98 – 122 U

MCH 34.5 (L) 33 – 41 Pcg

MCHC 36.0 31 – 35 g/dl
CRP 48 Negatif
Glukosa sewaktu 108 (H) 40,0-60,0 mg/dL

11/10/2018 Nilai Rujukan

Bilirubin Total 11.65 (H) Dewasa : 0.3-1.2
Bilirubin Direk 0.61 (H) Bayi
Bilirubin Indirek 11.04 (H) 1. Hari : 2.0-6.0

1-2 hari : 6.0-10.0

3-5 hari : 4.0-8.0
 12/10/2018
Temperatur pasien 36.4
Measured
pH 7.388 7,35-7,45
pCO2 26.8 35.0-45.0
pO2 172.2 83.5-108.0
Corrected
Temperatur 36.4 C
pH 7.397 7,35-7,45
pCO2 26.1 35.0-45.0
pO2 168.9 83.5-108.0
Hct 49.9 42.0 - 52.0
Natrium 140.0 136.0 – 145.0
Kalium 1.96 3.50 – 5.10
Kalsium Ion 0.22 0.20 – 5.00
HCO3- 16.0
TCO2 16.0
Beb -7.2
BE ecf -9.0
O2 Sat 99.1
tHb 17.0
 14/10/2018
Temperatur pasien 37.0
Measured
pH 7.264 7,35-7,45
pCO2 49.4 35.0-45.0
pO2 34.5 83.5-108.0
Corrected
Temperatur 37.0 C
pH 7.264 7,35-7,45
pCO2 49.4 35.0-45.0
pO2 34.5 83.5-108.0
Hct 42.8 42.0 - 52.0
Natrium 126.2 136.0 – 145.0
Kalium 6.33 3.50 – 5.10
Kalsium Ion 0.35 0.20 – 5.00
HCO3- 22.1
TCO2 23.6
Beb -5.2
BE ecf -4.9
O2 Sat 56.0
tHb 14.6
KESAN:
- Bentuk dan letak jantung normal
- Gambaran neonatal pneumonia
- Opasitas homogen pada lapangan atas paru
kanan, DD : Curiga atelektasis
Tampak lesi hiperden pada fossa
interhemisfer, ventrikel lateral,
ventrikel III
Girus samar, sulcus dangkal
Sisterna ventrikel sempit
Struktur median tak deviasi

KESAN
Intraventrikeluer Hematoma
Sub arachnoid hematoma