Case Report Ginekologi

Puskesmas Kecamatan Makassar

 Anamnesis

Pasien datang ke Puskemas Kecamatan Makasar pada tanggal

16 Januari 2018 Pukul 11.00 WIB

Nama Pasien Ny. A.P Suami Tn. D.S

Umur 32 Tahun 44 Tahun

Pekerjaan Ibu Rumah tangga Supir Truck
Agama Kristen Kristen
Suku Flores Flores
Alamat Jl.Bali Raya, Kalimalang Jl.Bali Raya,
Galian Kalimalang Galian
 ANAMNESIS
Keluhan Benjolan dan luka pada bibir kemaluan sejak 2 bulan yang lalu SMRS
utama
Keluhan Benjolan dan luka terasa nyeri ketika kelelahan, mengedan, setelah
tambahan berhubungan badan
Kronologi Pasien datang pada tanggal 16 Januari 2018 pukul 11.00 WIB dengan
keluhan timbul benjolan dan luka pada bibir kemaluan sejak 2 bulan
yang lalu. Luka dirasakan pada awalnya sebesar kemiri, dengan tepi
tegas. Luka dirasakan nyeri saat pasien kelelahan, mengedan, dan
setelah berhubungan badan. Pasien belum pernah mengobati luka yang
dialaminya. Pasien sedang hamil 37 minggu dengan G4P4A0. Pasien
memiliki riwayat penyakit hemorrhoid, tumor , serta pasien mengidap
anemia sejak kehamilan pertama. Riwayat penyakit keluarga yaitu
suami menderita penyakit yang sama sejak 10 tahun yang lalu namun
tidak diperiksakan ke RS, dan sudah sembuh sekitar 3 tahun yang lalu
dengan obat tradisional. Pasien sudah menikah 13 tahun dengan
suaminya dan mengaku tidak pernah melakukan hubungan seksual
sebelum menikah maupun dengan bukan pasangan, merokok (-),
minum alkohol (-).
 Anamnesis
■ Riwayat Penyakit Dahulu ■ Riwayat Penyakit dalam
Keluarga
No Kelainan Keterangan No Kelainan Keterangan
berdasarkan (jika ada) berdasarkan (jika ada)
sistem system
1. SSP Disangkal 1. SSP Disangkal
2. Kardiovaskuler Disangkal 2. Kardiovaskuler Disangkal
3. Traktus Disangkal 3. Traktus Disangkal
respiratorius respiratorius
4. Traktus Disangkal 4. Traktus Disangkal
gastrointestinal gastrointestinal
5. Traktus Disangkal 5. Traktus Suami pernah
urogenital urogenital mengalami
6. Hematologi Disangkal keluhan serupa 10
tahun yang lalu
7. Imunologi/meta Disangkal
bolik 6. Hematologi Disangkal
 Objektif
PEMERIKSAAN UMUM / STATUS GENERALIS
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
TB 155cm

BB 58kg

TTV TD N S RR
100/70 mmHg 80 x/menit 36,7 C 18 x/menit
Kepala
Mata konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Gigi gigi geligi lengkap, karies (-), gigi bolong (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-)
THT Telinga: normotia, liang telinga lapang, secret -/-
Hidung: lapang/lapang, secret -/-, tidak tampak deviasi septum
Tenggorokan : T1/T1, hiperemis (-)
 Objektif
Kelenjar getah Membesar di daerah inguinal sebelah kanan
bening
Thorax Payudara: Retraksi (-), discharge (-), Nyeri tekan (-), Massa (-)
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kanan-kiri normal
Auskultasi : bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop
(-)
Paru:
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri,
normochest
Palpasi : vocal fremitus simetris kanan-kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : bunyi napas dasar vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
 Objektif
Abdomen Leopold I: Teraba bulat, lunak, tidak melenting. Kesan:
bokong
Leopold II: Teraba memanjang, tidak terputus-putus. Kesan:
punggung kanan. DJJ: 151x/menit, TFU: 31 cm.
Leopold III: Teraba bulat, keras, melenting. Kesan: kepala
Leopold IV: Teraba bagian bawah janin belum masuk PAP.
Kesan: konvergen
Ekstremitas Superior : edema -/-, akral hangat, CRT <2”
Inferior : edema -/-, akral hangat, CRT <2”

Genitalia Vulva laserasi (-) , Hiperemis (-) , Massa (+), Flour (-), Fluksus
(-)
 Pemeriksaan Dalam
• Inspekulo
– Tidak dilakukan
• Vaginal toucher
– Hasil: Portio tebal dan kaku, pembukaan 1 cm,
ketuban utuh, presentasi kepala hodge I.
 Pemeriksaan Penunjang
• Tanggal 16/1/2018
– Pemeriksaan Hb: 11,6 g/dL
– Pemeriksaan GDS: 81
– Pemeriksaan Urin lengkap: Protein +1
Leukosit +3
• Tanggal 24/1/2018
– Pemeriksaan Hb: 9,3 g/dL
– Pemeriksaan GDS: 90
– Pemeriksaan Urin lengkap: Protein +1
Leukosit +3
Darah (+)
• Tanggal 24/1/2018 dilakukan konseling dan
pemeriksaan antibodi pasien dengan test RPR
(Rapid Plasma Reagin) dan TPHA (Treponemal
pallidum Haemoglutination Assay) dengan
hasil (+) untuk sifilis.
 ASSESMENT
• DIAGNOSIS KERJA
– G4P3A0 hamil 37 minggu+sifilis
• PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
 RENCANA TERAPI
• Terapi Benzatin-Benzilpenisilin, dosis 2,4 juta
IU, dosis tunggal injeksi IM.
• Sulfas ferossus 1 kali dalam sehari
• Kalsium laktosa 1 kali dalam sehari
• Vit C 1 kali dalam sehari
TINJAUAN PUSTAKA
 Sifilis
• Definisi
– Sifilis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri
Treponema pallidum yang bersifat akut dan kronis ditandai
dengan lesi primer diikuti dengan erupsi sekunder pada
kulit dan selaput lendir kemudian masuk ke dalam periode
laten diikuti dengan lesi pada kulit, lesi pada tulang,
saluran pencernaan, sistem saraf pusat dan sistem
kardiovaskuler
– Sinonim: Raja singa.
 ETIOLOGI
• Penyebab adalah Treponema pallidum yang termasuk
ordo spirochaetales, familia spirochaetaceae, dan
genus treponema. Bentuk spiral, panjang antara 6 –
15 µm, lebar 0,15 µm. Berkembang biak secara
pembelahan melintang, pembelahan terjadi setiap 30
jam pada stadium aktif. Ditularkan melalui hubungan
seksual dengan cara kontak langsung tanpa pengaman
seperti kondom dari luka yang mengandung
treponema. Treponema dapat melewati selaput lendir
yang normal atau luka pada kulit.
 Patogenesis
• 1. Stadium Dini
Pada sifilis yang didapat, Treponema pallidum masuk ke dalam
kulit melalui mikrolesi atau selaput lendir, biasanya melalui
senggama. Kuman tersebut berkembang biak, jaringan bereaksi
dengan membentuk infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan
sel-sel plasma, terutama di perivaskuler, pembuluh-pembuluh
darah kecil berproliferasi dikelilingi oleh Treponema pallidum
dan sel-sel radang
2. Stadium Lanjut
Stadium laten berlangsung bertahun-tahun karena treponema
dalam keadaan dorman. Treponema mencapai sistem
kardiovaskuler dan sistem saraf pada waktu dini, tetapi
kerusakan perlahan-lahan sehingga memerlukan waktu
bertahun-tahun untuk menimbulkan gejala klinis.
 Gambaran Klinis
• Sifilis Primer:
– Ditandai dengan ulkus keras dan tidak terasa nyeri
yang biasanya soliter dan dapat timbul di vulva,
vagina, atau serviks. Dapat terjadi lesi
ekstragenital. Ulkus sembuh secara spontan.
Terjadi adenopati regional yang tidak nyeri tekan.
• Sifilis sekunder:
– Merupakan penyakit sistemik yang terjadi setelah
penyebaran hematogen organisme dari 6 minggu-6 bulan
setelah ulkus primer. Ada banyak manifestasi termasuk
ruam makulopapular yang klasik di telapak tangan dan
kaki. Di vulva dapat timbul bercak-bercak dan kondiloma
lata, lesi putih abu-abu yang meninggi dan besar.
– Biasanya tidak terasa nyeri dan mungkin juga ada
adenopati yang tidak terasa nyeri
• Sifilis tersier
– Terjadi pada 1/3 pasien yang tidak diobati atau
diobati tidak sempurna. Penyakit ini dapat
mengenai sistem kardiovaskular, saraf pusat, dan
muskuloskeletal sehingga menimbulkan berbagai
gangguan misalnya aneurisma aorta, tabes
dorsalis, paralisis generalisata, perubahan status
mental, guma pada kulit dan tulang.
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diagnosis sifilis
• Pemeriksaan Treponema pallidum
– Cara pengambilan dengan mengambil serum lesi
kulit dan dilihat bentuk dan pergerakannya
dengan mikroskop lapangan gelap. Pemeriksaan
dilakukan 3 hari berturut-turut.
 Tes Serologik Sifilis (STS)
• Test Serologik Sifilis:
• Test nontreponemal:
1. Test fiksasi komplemen: Wasserman (WR),
kolmer.
2. Test flokulasi: VDRL (Venereal Disease Research
Laboratories), Kahn, RPR (Rapid Plasma Reagin),
ART (Automated Reagin Test), dan RST (Reagin
Screen Test)
• Test Treponemal
1. Test imobilisasi: TPI ( Treponemal pallidum Immobilization
Test)
2. Test fiksasi komplemen: RPCF (Reiter Protein Complemet
Fixation Test)
3. Test imunofluoresen: FTA-Abs ( Fluorecent Treponemal
Antibody Absorption Test), ada dua: IgM, IgG; FTA-Abs
DS(Fluorecent Treponemal Antibody-Absortion Double
Staining).
4. Test hemoglutisasi: TPHA (Treponemal pallidum
Haemoglunation Assay), 19S IgM SPHA (Solid-phase
Hemabsorption Assay).
 PENATALAKSANAAN
• Obat pilihan untuk terapi sifilis : Penisilin
• Tidak dianjurkan pemberian penisilin oral
• Prinsip Th/ sifilis : kadar obat harus dapat bertahan dalam
serum selama 10 – 14 hari u sifilis dini & lanjut, 21 hari u
neurosifilis dan sifilis kardiovaskular.
• Kadar penisilin yg diperlukan cukup 0,03 unit/ml selama 10 –
14 hari.
• Menurut lama kerjanya, terdapat tiga macam penisilin:
1. Penisilin G prokain dalam akua dengan lama kerja 24 jam jadi
bersifat kerja singkat.
2. Penisilin G prokain dalam minyak dnegan alumunium
monostearat (PAM), lama kerja 72 jam, bersifat kerja sedang
3. Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4 juta unit akan bertahan
dalam serum dua sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja
lama.
• Bagi yang alergi penisillin diberikan tetrasiklin 4×500
mg/hr, atau eritromisin 4×500 mg/hr, atau doksisiklin
2×100 mg/hr. Lama pengobatan 15 hari bagi S I & S II dan
30 hari untuk stadium laten. Eritromisin diberikan bagi
ibu hamil, efektifitas meragukan. Doksisiklin memiliki
tingkat absorbsi lebih baik dari tetrasiklin yaitu 90-100%,
sedangkan tetrasiklin hanya 60-80%.
• Obat lain adalah golongan sefalosporin, misalnya
sefaleksin 4×500 mg/hr selama 15 hari, Sefaloridin
memberi hasil baik pada sifilis dini, Azitromisin dengan
dosis 500 mg sehari dapat digunakan untuk S I dan S II.
 PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
SELESAI 