Farmakoterapi Kardiovaskuler

Budi Raharjo
Cardiovascular Disease (CVD)
• Heart Failure
• Aritmia
• Acute Coronary Syndrome
– UAP (Unstable Angina Pectoris)
– Non STEMI
– STEMI
• PAH (Pulmonary Arterial Hypertension)
Hubungan Faktor Risiko dg Penyakit Kardiovaskular
Heart Failure
Cardiac Failure (Gagal Jantung)
• Bukan diagnosis penyakit...tapi kumpulan gejala dg berbagai
etiologi dan patogenesis yg kompleks
• Kegagalan jantung dalam memenuhi kebutuhan perfusi
darah (oksigen) ke seluruh tubuh (EF < 40%)
• 2/3 karena CAD (coronary arterial disease)
• 1/3 karena Non Iskhemik Kardiomiopati (HT, Tirotoksikosis,
Penyakit Katup Jantung, Miokarditis, Kardiotoksin: alkohol &
kemoterapi)
• Gejala Klinik : Takhikardia, Sesak Nafas, Penurunan Toleransi
Gerak, Oedema Perifer dan Oedema Paru, Cardiomegali 
Foto Thorax
 Konfirmasi Heart Failure

BNP : B-type Natriuretic Peptide

Foto Thorax
 AHA/ACC Heart Failure Stages
Stage Description

People at high risk for developing heart failure but who do not have
A
heart failure or damage to the heart

People with damage to the heart but who have never had symptoms
B
of heart failure; for example, those who have had heart attack

People with heart failure symptoms caused by damage to the heart,

C
including shortness of breath, tiredness, inability to exercise

People who have advanced heart failure and severe symptoms

D
difficult to manage with standard treatment
Drug Therapy for Heart Failure
(a) ACEI dapat diganti dg
ARB jika intolerable
(b) ARB dapat ditambahkan
jika perlu kontrol lbh
lanjut
Penanganan Akut
Di Rumah Sakit
DIGOKSIN DAN GLIKOSIDA DIGITALIS LAINYA

• Digitalis hanya diindikasikan pada pasien dengan gagal

jantung yang disertai dengan AF (Atrial Fibrilasi) dengan
tujuan untuk mengontrol respon dari ventrikel.
• Direkomendasikan untuk pasien dengan gagal jantung
yang dirawat, dengan EF < 45% yang intoleran terhadap
beta blocker(dan ivabradine)
• Untuk pasien yang tetap dalam keadaan simptomatik
setelah terapi optimal dengan ACE-I, betablocker dan
MRA.
ANTAGONIS ALDOSTERON
• Pada sebagian besar pasien gagal jantung terjadi peningkatan aktifitas RAAS.
• Konsentrasi aldosterone juga ditemukan meningkat hampir 20 kali lipat pada pasien
gagal jantung dibandingkan pasien normal.
• Sejak awam aldosterone sudah diketahui memiliki peran pentig karena menyebabkan
retensi cairan dan garam, dan adosterone ternyata memiliki efek langsung terhadap
patofisiologi gagal jantung.Aldosterone menyebabkan kerusakan langsung pada
pembuluh darah, vasokonstriksi arteriol, nekrosis miosit dan pembentukan jaringan
parut mikroskopik.
• Spironolactone dan Eplerenone memblokade reseptor yang berikatan dengan
aldosterone dan kortikosteroid yang lainya sehingga sering juga disebut sebagai
golongan Mineralcorticosteroids Receptor Antagonist (MRA).
• MRA diindikasikan untuk semua pasien dengan EF < 35% yang masih tetap
simptomatik setelah pemberian ACE-I dan betablocker.
Β - BLOCKER
• Menurunkan oksigen demand, namun tidak meningkatkan oxygen
supply
• Pada reseptor beta 1 di jantung melalui penghambatan kompetitif
terhadap efek katekolamin endogen pada myocardium:
– menurunkan frekuensi denyut jantung
– menurunkan kontraktilitas
– menurunkan tekanan darah +mempunyai efek penghambatan
terhadap platelet
• Reflek takikardi dari nitrat dapat dihilangkan oleh beta bloker
sehingga sering dikombinasikan
ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKER
• MEMBATASI REMODELLING DAN MENGHENTIKAN
PROGRESSIVE PEMBESARAN BILIK KIRI
• MONITORING ACEI DAN ARB : FUNGSI GINJAL ,
DAPAT MENINGKATKAN KADAR KREATININ
IVABRADINE
• Ivabradine adalah agen baru yang bekerja
menghambat kanal If di sinus node. Guidelines ESC
merekomendasikan bahwa ivabradine bisa
ditambahkan pada pasien dengan gagal jantung
dengan HR di atas 70x/m dan tetap simptomatik
setelah pemberian terapi standard (ACE-I,
betablocker dan MRA) , atau pada pasien – pasien
yang intoleran terhadap betablocker.
TERAPI PADA PASIEN DENGAN GAGAL
JANTUNG DAN NORMAL EF (HF-PEF)
• Pada umumnya tujuan terapi pada pasien tipe ini ada dua, yaitu mengatasi
gejala gagal jantungnya (menghilangkan gejala sesak dan kongestif) dan
mengatasi penyebab dari gangguan fungsi diastoliknya itu sendiri.
• Berbeda dengan gagal jantung sistolik yang telah didukung oleh data
penelitian yang banyak.Sampai sekarang belum ada satupun terapi yang
telah terbukti menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pasien
dengan HF-PEF. Diuretik masih digunakan untuk mengontrol retensi air
dan garam sehingga mengurangi gejala sesak dan kongesti.
Penatalaksanaan hipertensi, infark miokard, control rate pada pasien AF
yang adekuat dan sebab – sebab lain dari disfungsi diastolik masih menjadi
terapi utama. Sebuah studi kecil menunjukkan bahwa verapamil bisa
meningkatkan kapasitas fisik pada kelompok pasien ini12.
Aritmia
Potensial Aksi (pada sel peka rangsang)
Potensial Aksi (pada sel otot jantung)
 Kontraksi
Otot dan
Keterlibatan
Ion Calsium
 Denyut Jantung

• Generator Impuls (Pacemaker)  Otomatis

• Nodus SA, Nodus AV dan His-Purkinje
• Otomatisitas Depolarisasi Spontan dari Pacemaker
• Nodus SA  60-100 depolarisasi/menit (paling
dominan)
• Nodus AV  40-60 depolarisasi/menit
• His Purkinje  40 depolarisasi/menit  Cegah
depolarisasi spontan (overridden) dari Nodus SA
SISTEM KONDUKSI
OTOT JANTUNG
A. Anatomi sistem
konduksi jantung
B. Potensial Aksi pd sel
jantung spesifik
C. Resultan semua
potensial aksi
 Aritmia Jantung

• Irama jantung tidak semestinya

• Takhi-aritmia atau Bradi-aritmia
• Penyebab:
– Pacemaker EAD (Early After Depolariztion) atau
DAD (Delayed After Depolarization)
– Konduksi  Fenomena “Re-entry”
– Atau keduanya
• Diagnosis  EKG
 Mechanism of Arrhythmia
• Abnormal heart pulse formation
1. Sinus pulse
2. Ectopic pulse
3. Triggered activity
• Abnormal heart pulse conduction
1. Reentry
2. Conduct block
 Pada EAD (gambar A), Proses Repolarisasi di
interupsi oleh depolarisasi sekunder
 Pada DAD (gambar B), Setelah Proses
repolarisasi selesai, seharusnya terdapat
depolarisasi impuls berikutnya, tapi ini tidak
terjadi. Sehingga tidak ada impuls
•Abnormal pattern of
depolarization through
the heart

•Functional
•Anatomic
 Pathogenesis and Inducement
of Arrhythmia
• Some physical condition
• Pathological heart disease
• Other system disease
• Electrolyte disturbance and acid-base
imbalance
• Physical and chemical factors or
toxicosis
 Classification of Arrhythmia
Abnormal heart pulse formation
1. Sinus arrhythmia
2. Atrial arrhythmia
3. Atrioventricular junctional arrhythmia
4. Ventricular arrhythmia
Abnormal heart pulse conduction
1. Sinus-atrial block
2. Intra-atrial block
3. Atrio-ventricular block
4. Intra-ventricular block
Abnormal heart pulse formation and
conduction
 Diagnosis of Arrhythmia
• Medical history
• Physical examination
• Laboratory test
 Therapy Principal
• Pathogenesis therapy
• Stop the arrhythmia immediately if the
hemodynamic was unstable
• Individual therapy
 Anti-arrhythmia Agents
• Anti-tachycardia agents
• Anti-bradycardia agents
 Anti-tachycardia agents
Modified Vaugham Williams classification
1. I class: Natrium channel blocker
2. II class: ß-receptor blocker
3. III class: Potassium channel blocker
4. IV class: Calcium channel blocker
5. Others: Adenosine, Digital
Anti-bradycardia agents
1. ß-adrenic receptor activator
2. M-cholinergic receptor blocker
3. Non-specific activator
 Clinical usage
Anti-tachycardia agents:
• Ia class: Less use in clinic
1. Quinidine
2. Procainamide
3. Disopyramide: Side effect: like M-cholinergic
receptor blocker
Anti-tachycardia agents:
Ib class: Perfect to ventricular
tachyarrhythmia
1. Lidocaine
2. Mexiletine
Anti-tachycardia agents:
Ic class: Can be used in ventricular and/or
supra-ventricular tachycardia and
extrasystole.
1. Moricizine
2. Propafenone
Anti-tachycardia agents:
II class: ß-receptor blocker
1. Propranolol: Non-selective
2. Metoprolol: Selective ß1-receptor
blocker, Perfect to hypertension and
coronary artery disease patients
associated with tachyarrhythmia.
 Anti-tachycardia agents:
III class: Potassium channel blocker, extend-
spectrum anti-arrhythmia agent.
• Amiodarone: Perfect to coronary artery
disease and heart failure patients
• Sotalol: Has ß-blocker effect
• Bretylium
 Anti-tachycardia agents:
IV class: be used in supraventricular tachycardia
1. Verapamil
2. Diltiazem
• Others:
Adenosine: be used in supraventricular
tachycardia
CLAS IV-CCB (Verapamil)
 Anti-bradycardia agents
• Isoprenaline
• Epinephrine
• Atropine
• Aminophylline
 Proarrhythmia effect of antiarrhythmia
agents
• Ia, Ic class: Prolong QT interval, will cause VT
or VF in coronary artery disease and heart
failure patients
• III class: Like Ia, Ic class agents
• II, IV class: Bradycardia
 Non-drug therapy
• Cardioversion: For tachycardia especially
hemodynamic unstable patient
• Radiofrequency catheter ablation (RFCA):
For those tachycardia patients (SVT, VT, AF,
AFL)
• Artificial cardiac pacing: For bradycardia,
heart failure and malignant ventricular
arrhythmia patients.
Class Basic Mechanism
I-Sodium Channel Blockade Reduce phase 0 slope and peak of action potential
IA Moderate reduction in phase 0 slope; increase APD; increase ERP
IB Small reduction in phase 0 slope; reduce APD; decrease ERP
IC Pronounced reduction in phase 0 slope; no effect on APD or ERP
II-Beta-blockade Delay repolarization (phase 3) and thereby increase action potential duration and
effective refractory period.

III-potassium-channel blockade Prolongation of APD and increase ERP; no effect on phase 0

IV-Calcium channel blockade Block L-type calcium-channels; most effective at SA and AV nodes; reduce rate and
conduction.
• Class I: retards conduction
enough so that beat still gets
through normal cardiac
tissue but not through any
weakened tissue

• Class III: prolongs

refractoriness
•POTENTIAL RE-ENTRANT
CIRCUIT CAN BE TURNED
INTO AN ACTUAL RE-ENTRANT • Increased incidence of
CIRCUIT death in the case of
Atrial Fibrilation
Ventriculer Takhikardia
Ventricle Fibrilation
Aritmia “Torsades des Pointes”

•Long Q-T syndrome

•Polymorhic Ventricular Tachycardia
•IA drugs can also cause this
• Blocking of potassium channels and prolonging repolarization
• Ablation
• Implanantable
Cardioverter
Defibrillators (ICDs)
ICD Placement In the Heart
• Drugs with defibrillating effects
– Sotalol
– Tedisamil
• Sympathomimetic-modulates cAMP
• Protects Gap junctions and enhances Ca2+ uptake by SR
• Drugs affecting Ion Channelopathy
– hyperphosphorylation
• Drugs or Devices?
 Obat Anti Aritmia
Kelas Obat Blok Ion

Ia Quinidin, Procainamide, Disopyramide Sodium (intermediate)

Potasium

Ib Lidocaine, Mexiletine Sodium (fast on-off)

Ic Flecainide, Propafenone, Moricizine Sodium (slow on-off)

Potasium

II -Bloker Calcium (indirect)

III Amiodarone, Dofelitide, Sotalol, Ibutilide Potasium

IV Verapamil,Diltiazem Calcium (direct)

TORSADE DE POINTES
Treatment
 Discontinue causative medication
 Correct hypokalemia & hypomagnesemia
 Give magnesium 1-2 grams IV
 To prevent subsequent episodes, increase
heart rate until cause of TdP is corrected
and/or cleared from the body
 Temporary pacemaker
 Isoproterenol
Cardioversion is only indicated when patient
becomes hemodynamically compromised
Acute Coronary Syndrome
• Unstable Angina Pectoris
• Non STEMI
• STEMI
Arteri Koronaria
ST Elevation
TIMI Score :
• 0-1 mortality 7 %
• 2 mortality 8 %
• 3 mortality 13 %
• 4 mortality 20 %
• 5 mortality 26 %
• 6-7 mortality 41 %
Initial Therapy:
• UA/NSTEMI  MONA
• STEMI  MONA +
Beta-Blocker
 NITRogliserin
1. Diberikan pada pasien ischemic pain : 0,3 - 0,4 mg
sublingual setiap 5 menit hingga 3 kali pemberian.
2. Nitrogliserin intravena  persistent ischemic, heart
failure dan hipertensi.
3. Tidak boleh diberikan jika sebelumnya pasien
mendapat terapi phosphodiesterase inhibitor
sildenafil/vardenafil < 24 jam dan tadalafil < 48 jam.
1. Antikoagulan : mencegah terbentuknya clotting dengan
menghambat clotting factors pada proses koagulasi 
pencegahan dan treatment thrombosis.
2. …
Antiplatelet : mencegah dan menghambat aktivasi dan
agregasi platelet  terapi profilaksis pada pasien risiko
tinggi.
3. …
Thrombolitik/Fibrinolitik: bekerja dengan
menghancurkan trombus atau emboli yg terbentuk 
fase akut trombosis.
Antiplatelet oral
 CLOPIDOGREL VS STATIN
• C
…lopidogrel is an inactive prodrug that is metabolised mainly
in the liver. The cytochrome P450 isoenzyme CYP3A4 appears
to be primarily responsible for the metabolism and activation
of clopidogrel …statins metabolised by CYP3A4 (most notably
atorvastatin) can cause a reduction in the anti platelet activity
of clopidogrel.

Maka, pertimbangkan untuk pemberian statin yang

dimetabolisme dengan isoenzyme selain CYP3A4 
Rosuvastatin, Fluvastatin.
B-blocker
1. Secara oral dapat diberikan < 24 jam jika tidak ada tanda HF, risiko syok kardiogenik, asma aktif,
heart block derajat 2 atau 3.
2. Fungsi :
• Menurunkan oksigen demand, namun tidak meningkatkan oxygen supply
• Pada reseptor beta 1 di jantung melalui penghambatan kompetitif terhadap efek katekolamin
endogen pada myocardium
• Menurunkan frekuensi denyut jantung
• Menurunkan kontraktilitas
• Menurunkan tekanan darah
• Mempunyai efek penghambatan terhadap platelet
• Reflek takikardi dari nitrat dapat dihilangkan oleh beta bloker sehingga sering dikombinasikan.

Pasien yang intoleran terhadap B-blocker dapat diberikan CCB (diltiazem, verapamil).
Efek pleiotropik statin
• Antiinflamasi
• Antioksidan
• Immunomodulator
• Perbaikan disfungsi endotel
• Stabilisasi plak atherosklerosis
• Perbaiki proses koagulasi
• Normalisasi outflow simpatetik
• Efek pada peripheral arterial disease (PAD
EFEK SAMPING OBAT STATIN
• Kram abdomen, diare/konstipasi, upset stomach
• Mialgia, Miositis, miopati, rhabdomiolisis, polineuropati
• Gangguan ginjal, gangguan hepar
• Px ggn renal  miopati meningkat
• Peningkatan SGPT > 3 x  hentikan penggunaan
• Kombinasi dengan –fibrat, gemfibrozil, as. nikotinat 
meningkatkan efek miopati
INHIBITOR RENIN ANGIOTENSIN ALDOSTERON
• ACE-I  Diberikan atau dilanjutkan jika LVEF < 40%,
hipertensi, DM, stable CKD.
• Bila pasien intoleran terhadap ACEI, dapat diberikan ARB.
• Aldosterone blokade Direkomendasikan untuk pasien MI
tanpa disfungsi renal yang signifikan ( kreatinin pria , 2,5
mg/dl dan wanita < 2,0 mg/dl)atau hiperkalemia (K > 5
mEq/L) yang mendapat terapi ACEI atau Beta bloker
dengan LVEF ≤ 40%, DM atau HF.
KESIMPULAN
• Acute Coronary Syndrome meliputi  UA, NSTEMI, and STEMI •
• Management guideline focus :
Immediate assessment/intervention (MONA+BAH)
Risk stratification (UA/NSTEMI vs. STEMI)
RAPID reperfusion for STEMI (PCI vs. Thrombolytics)
Conservative vs Invasive therapy for UA/NSTEMI
• Aggressive attention to secondary prevention initiatives for ACS
patients
Beta blocker, ASA, ACE-I, Statin
Stable
Angina
•I
Slide Title

Product A Product B
• Feature 1 • Feature 1
• Feature 2 • Feature 2
• Feature 3 • Feature 3
Slide Title
•M
• Ml
• ‘lb