Laporan Jaga DR Tino
Laporan Jaga DR Tino
Pagi : - 1 1
Wiranti
Sabtu, 18-8-
2018 Malam : 1 - 1
Yosephin
Pagi : - 1 1
Shella
Minggu, 19-8-
2018 Malam : 1 - 1
Gladys
Identitas
• Nama : Ny. M
• No RM : 143386
• Tanggal lahir : 15 Maret 1968 (50 tahun)
• Jenis kelamin : Perempuan
• DPJP : Dr. Marquee, Sp. OT
• Ruang perawatan : Ruang Merak
PRIMARY SURVEY
• Keluhan Utama
Nyeri pada tangan kiri
• Keluhan Tambahan
Nyeri pundak kiri, dan sakit kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• OS datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak 2 jam SMRS.
Awalnya OS mengalami kecelakaan motor tunggal. OS dibonceng oleh
suaminya, dan motor terjatuh ke arah kiri saat hendak melewati polisi
tidur. OS tidak ingat bagian mana yang dahulu meyentuh aspal. Adanya
penurunan kesadaran disangkal oleh OS, tidak ada darah mengalir yang
keluar dari telinga, mulut, dan hidung OS. Keluhan nyeri kepala, pusing,
leher kaku, mual dan muntah disangkal. Hanya terasa bengkak, nyeri,
dan sulit digerakkan, serta tampak kelainan bentuk pada lengan kiri
atas. OS juga merasa nyeri pada dada sebelah kirinya terutama saat
menarik napas. OS memakai helm dan tidak terlepas saat kecelakaan
berlangsung.
• Kemudian OS dan suaminya dibawa ke Puskesmas. Disana OS hanya
dipakaikan penyanggah tangan dari kain kasa dan dibidai pada lengan
kiri atasnya. OS tidak mendapatkan obat minum ataupun suntikan dari
puskesmas. Lalu, OS dibawa ke IGD RSAU. Saat di IGD OS mengatakan
kepalanya mulai terasa nyeri pada seluruh kepalanya. Namun keluhan
pandanganan kabur dan pusing berputar disangkal oleh OS.
RPD RPK
• Riwayat Penyakit • Riwayat Penyakit
jantung (-) Jantung (-)
• Riwayat • Riwayat
Hipertensi (-) Hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes • Riwayat Diabetes
Melitus (-) Melitus (-)
• Riwayat Penyakit • Riwayat Penyakit
Paru (-) Paru (-)
• Riwayat Penyakit • Riwayat Penyakit
Hati (-) Hati (-)
• Riwayat Alergi (-) • Riwayat Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• IGD
• Inj. Ketorolac 30 mg/ml amp No. I
• Inj. Ranitidin 50mg/2ml amp No. I
Pagi : - 1 1
Wiranti
Sabtu, 18-8-
2018 Malam : 1 - 1
Yosephin
Pagi : - 1 1
Shella
Minggu, 19-8-
2018 Malam : 1 - 1
Gladys
• Nama : Tn. B
• Keluhan Tambahan:
Rasa tidak nyaman pada benjolan, mual.
Riwayat Sosial:
Pasien merupakan pekerja disebuah gudang yang kesehariannya sering naik – turun
tangga dan mengangkat benda berat. Pasien selama ini belum pernah berobat.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• GCS : E4 V6 M5
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg
• Nadi : 80 X / menit
• Pernafasan : 18 X / menit
• Suhu : 36,7 C
• SpO2 : 98 %
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephali
• Mata : Pupil isokor 3 mm / 3mm, Refleks cahaya
+/+
• Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
• Thorak : - Cor : Tidak ada kelainan
: - Pulmo : Tidak ada kelainan
• Abdomen : Tidak ada kelainan
• Ekstremitas : Tidak ada kelainan, akral hangat
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis:
Regio Scrotalis Dextra:
• Inspeksi:
Tampak penonjolan dan pembesaran pada scrotum
kanan, hiperemis (-), lesi (-).
• Palpasi:
Teraba massa pada scrotum kanan, ukuran 2 x 5 cm,
konsistensi lunak, pemukaan rata, nyeri tekan (-), massa
tidak dapat masuk saat ditekan.
• Auskultasi:
Bising usus (+), normoperistaltik.
• Transillumination: (-)
• Diagnosis Kerja:
Hernia Scrotalis Dextra
Laboratorium: ireponibel
• HB : 15,8 g/dL
• HT : 47% • Penatalaksanaan:
• Lekosit : 9,100/mm3 • IVFD RL
• Trombosit : 310,000/mm3 • Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
• GDS : 110 mg/dL • Inj. Ketorolac 1 amp 30
mg
• Pro - Operasi Hernioraphy
Tanggal Nama Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah
Pasien
Pagi : - 1 1
Wiranti
Sabtu, 18-8-
2018 Malam : 1 - 1
Yosephin
Pagi : - 1 1
Shella
Minggu, 19-8-
2018 Malam : 1 - 1
Gladys