Data Pribadi

Nama : Sarwidi
Lahir : Banjarnegara,01 Januari 1979
Alamat : Mantrianom ¾ Bawang Banjarnegara
Telp : 081317262383
Email : DPC Banjarnegara@gmail.com
Jabatan :
1. Sekretaris Satuan Pemeriksa Internal ( SPI )
2. Sekretaris Tim K3RS
Organisasi
3. Sekretaris Sub. Komite Manajemen Risiko 1. Ketua II DPP LSM BSMKU
4. Sekretaris Tim Pembangunan dan Renovasi 2. Kabid. Org& Pengkaderan DPP
5. Sekretaris Pokja MFK BSM-BB
3. DPP PAIRSI
Pendidikan Umum 4. Aggota IAKKKI
1. SMK Pancha Bhakti 5. Satkornas BASADA
2. STIE Candi Sewu
3. UNSIQ
6. Anggota AMSI
Pendidikan militer
1. Detasem Pendidikan Bela Negara Resimen Induk Militer IV Diponegoro
2. Gada Utama MAKO BRIMOB Banyubiru Semarang
Pelatihan
1. Ahli K3 Muda Konstruksi - Kemenaker/BNSP
2. Oficer DAMKAR -PERTAMINA
3. Ahli K3 Fasilitas Kesehatan ,HSP Academy , LSP/LSK3/ICCOSH/BNSP
4. QC HSE ISO 14000,ISO 18000,ISO 31000,ISO 34000
5. SAR
6. Auditor Internal Rumah Sakit
7. PSUSU Permenaker 01/2017
 Diklat Internal
Penerapan manajemen risiko rumah sakit
6-8 Agustus 2018
Rumah sakit Islam Banjarnegara
Adalah ancaman atau kerentanan dari proses maupun
aset (fisik dan informasi), dampak dari keduanya serta
kemungkinan dari ancaman (kombinasi dari
kemungkinan dan frekuensi kejadian) Adalah
kemungkinan kerugian yang ditimbulkan dari sebuah
tindakan.
Manajemen resiko yang efektif:
Adalah menajemen yang dinamis, yaitupada
setiap fase pekerjaan resiko dike-lola secara
terus menerus.
Penanggulangan bencana

Bencana dapat terjadi diRS / Internal Disaster

(Rsnya secara structural rusak atau secara
Fungsional tidak dapat berfungsi dengan baik
Karena terlalu banyak pasien atau terjadi
Kekacauan dalam manajemen).
- Bencana dapat juga terjadi diluarRS / External
Disaster, dan RS harus mengirim timnya ke
Tempat bencana atau menerima jumlah korban
yang banyak dari tempat kejadian atau dari RS
lain.
- Bencana dapat berlangsung dalam waktu yang
pendek(kecelakaan lalu lintas, tabrakan kereta
api, kecelakaan pesawat terbang, serangan teroris
dll), biasanya karena ulah manusia.
- Dapat juga berlangsung untuk jangka waktu yang
cukup lama (gempa & tsunami dan tanah longsor
seperti di Aceh dan Nias, Jogyakarta,
Pangandaran,
Karangkobar,Wanayasa,Banjarmangu,Kalibening).
 Fase Pra Bencana
Fase Bencana
Fase Pra
Bencana

HAZARD
MAPPING
DISASTER
RISK

DISASTER
 ANCAMAN
Sebuah kondisi yang berbahaya atau peristiwa yang
mengancam atau memiliki potensi untuk menyebabkan
korban jiwa atau kerusakan / kerugian
 HAZARD
Phenomena Alamiah Ulah Manusia

Penyebab Hazard yang terjadi

Pergeseran kerak bumi - Gempa bumi Terkait Lingkungan :

- Tsunami

Aktifitas Gunung Api Gempa vulkanik Penebangan hutan secara liar;

Semburan Awan Panas Perusakan area penyanggah
Hujan abu daratan dan laut;
Erupsi/meletus Polusi lingkungan (air/udara)

Perubahan iklim regional Hujan musiman Terkait Kecelakaan/Kelalaian

atau musim Angin Ribut, taifun,Banjir,tanah Teknologi :
gerak,tanah longsor Kebakaran kilang minyak;
Kebocoran reaktor nuklir;
Kebocoran gas industri;

Kemarau berkepanjangan Kekeringan Terkait pertentangan antar

Kebakaran hutan manusia :
Perang
Konflik sosial
Sumber : penyebab/pemicu terjadinya ancaman
Kekuatan : faktor yang menentukan kekuatan ancaman
Kecepatan : kecepatan kehadiran, pergi, dan dampak
Frekuensi : pola perulangan
Durasi : lama waktu kejadian
Sebaran : luasan/cakupan ancaman
Posisi : kedudukan unsur berisiko terhadap sumber ancaman
 Commitment

Hazard Identification

Communicate Monitor
and Hazard Analysis
and
Consult review

Prioritize risks

Risk Control
SUATU INFORMASI FUNDAMENTAL DALAM PROGRAM
PENGURANGAN RISIKO BENCANA

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

MEMPUNYAI TUGAS A.L.
-MENYUSUN, MENETAPKAN DAN MENGINFORMASIKAN
PETA RAWAN BENCANA
 RUMAH SAKIT MELAKUKAN IDENTIFIKASI ADANYA
POTENSIAL HAZARDS SERTA DAMPAK YANG DAPAT
TIMBUL TERHADAP PELAYANAN RS.

INCIDENT COMMANDER MENGEMBANGKAN

PERENCANAAN PENANGGULANGAN BENCANA SESUAI
DENGAN PRIORITAS YANG SPESIFIK BERDASAR
HAZARD VULNERABILITY ANALYSIS.
 RISIKO POTENSIAL BERDASARKAN AREA PELAYANAN
Area Risiko Area Risiko
Akses Pasien: Asesmen dan Terapi

1. Proses pemulangan pasien lama 1. Kesalahan identifikasi pasien

2. Pasien pulang paksa 2. Reaksi transfusi darah
3. Kegagalan merujuk pasien 3. Kesalahan pelabelan spesimen
4. Ketidak tersediaan tempat tidur laboratorium
5. Proses transfer pasien yang tidak baik 4. Kegagalan konsultasi interdisiplin
6. Proses tunggu pemeriksaan dokter lama pasien
5. Code blue
Rekam medik Kejadian Infeksi
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik 1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
3. Kebocoran informasi rekam medik 2. Infeksi luka operasi
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam 3. Needlestick injury
medik 4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan 5. Infeksi nosokomial
rekam medic 6. ISK
7. Plhebitis
 Area Risiko Area Risiko
Masalah administrasi dan keuangan Kecelakaan
1. Kesalahan estimasi biaya 1. Tersengat listrik
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x 2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Kesalahan input data tagihan 3. Tertimpa benda jatuh
4. Perbedaan tarif dan tagihan 4. Tersiram air panas
5. Transaksi tidak terinput 5. Terpleset
6. Pembelian /pengadaan tidak sesuai 6. Terjatuh
kebutuhan atau berlebih 7. Tertusuk /teriris
7. Pengadaan tidak sesuai RAB 8. Terkilir
8. Mal harga /nota 9. Tertabrak
9. Piutang tidak dibayar /tertunda
10. Analisa dan perencanaan tidak valid
11. Tindak pelanggaran terhadap peraturan
12. Tidak adanya kepastian aturan /kebijakan
13. Pelaporan tidak valid
14. Kesalahan pemberian informasi
 Area Risiko Area Risiko
Obat Keamanan & Keselamatan
1. Penulisan resep yang tidak baik 1. Pencurian
2. Riwayat alergi obat tidak 2. Pasien hilang
teridentifikasi 3. Lingkungan yang tidak aman
3. Kesalahan dosis obat 4. Fasilitas tidak standar
4. Obat rusak / expired 5. Penempatan barang /alat tidak pada
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam tempatnya
pemberian obat 6. Penggunaan alat / bahan tidak sesuai
6. Kegagalan memonitor efek samping 7. Kebakaran
obat 8. Longsor / gempa bumi
7. Stok obat kosong 9. Angin
10. Petir
11. Pencemaran lingkungan
12. Teror
13. Ledakan
14. Kebocoran gas
15. Konsleting listrik
Yang harus di lakukan oleh rumah sakit dalam menghadapi
bencana;

1. PUSAT KOMANDO RS
2. SISTEM KOMUNIKASI
3. MANAJEMEN LALU LINTAS
4. KEAMANAN
5. PENGUNJUNG
6. SUKARELAWAN
7. PENERIMAAN KORBAN
8. LOKASI LOKASI UTAMA DI RS
9. TIM LAPANGAN
10. DAFTAR KONTAK
11. RS YANG TERISOLASI
12. TRAINING
SPO YANG MELIPUTI:
1. KOMUNIKASI
2. SISTEM PELAPORAN
3. PERALATAN
4. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERSONEL
PUSAT KOMANDO
Fasilitas dan Kelengkapan Pusat Komando Rumah Sakit

Facilities & equipment :

1. Communication batteries
2. Silent phone number and faxes
3. Mobile phones and spare batteries
4. Two-way radios and spare batteries
5. Messenger/dispatch teams
6. Radio & television
7. Maps
8. Emergency power
9. Refreshments including potable water
10. Toilets with handwashing areas
11. White boards and pens
12. Flashlights and spare
13. Stationery supplies
14. Plans
15. Security
Sistem Komunikas
1. SELAMA BENCANA MUNGKIN SISTEM KOMUNIKASI BIASA
2. TIDAK MEMADAI.
3. HARUS ADA SISTEM ALTERNATIF.
4. RENCANA
a. SISTEM CARAKA
b. FAMILIAIR DENGAN RS
c. PERLU DENAH RS YANG JELAS
5. SIAPKAN JALUR TELEPON UNTUK PUSAT KOMANDO
6. SEMUA TELEPON MASUK YANG TERKAIT BENCANA HARUS MELEWATI
SENTRAL RUMAH SAKIT
MANAJEMEN LALU LINTAS INTERNAL;
PERLU KELANCARAN ARUS LALU LALANG DALAM RS

MANAJEMEN LALU LINTAS EKSTERNAL;

PENGATURAN ARUS AMBULANS DAN KENDARAAN LAIN

AKSES UNTUK KENDARAAN BARANG

PERLUASAN AREA PARKIR

PENUNJUK ARAH YANG JELAS

KOORDINASI DENGAN POLANTAS

 Keamanan
1. MASALAH KEAMANAN YANG
POTENSIAL
2. PENGENDALIAN TITIK AKSES RS
3. PENGENDALIAN LALU LINTAS
KENDARAAN
4. PENGAMANAN UNTUK GADAR,
VIP,MEDIA DAN KELUARGA
5. KOORDINASI DENGAN
6. POLISI LOKAL
7. IDENTIFIKASI PENGUNJUNG DAN
Sukarelawanan
SUKARELAWAN
1. TUGAS YANG BISA DIBERIKAN
KEPADA SUKARELAWAN YANG TAK
TERLATIH
▪ SIAPA YANG MENGAWASI
▪ IDENTIFIKASI

2. APAKAH SUKARELAWAN DIJAMIN

OLEH ASURANSI
Penerimaan korban
PENGATURAN AGAR KORBAN
DAPAT
1. DILAKUKAN : DAFTAR KONTAK
2. IDENTIFIKASI DAFTAR DARI PERSONEL ATAU INSTITUSI
3. PENCATATAN DISERTAI DENGAN CARA MEMOBILISASINYA
4. TRIAGE
5. PENGOBATAN RUMAH SAKIT YANG TERISOLASI
6. ADMISI PERAWATAN The hospital plan should identify those responsible in
7. TRANSFER their circumstances for:

1. Auxiliary power
2. Rest periods for staff
3. Rationing of food and water
4. Waste and garbage disposal
5. Rationing of medications and surgical supplies
6. Rationing of linen
7. Staff and patient morale
Lokasi Utama di RS

1. Pusat Kontrol
2. Triase Area
3. Dekontaminasi
4. Area Merah / Kuning Area
5. hijau Media / Area Pers Lakukan Assesmen Kesiapan RS
6. Area Tunggu Relatif
7. Area Korban Daftar Periksa Rencana Penanggulangan
8. Area Relawan Bencana Massal:
9. Dokumentasi Sebuah Template untuk Fasilitas Perawatan
10. Polisi Kesehatan
11. Ambulans
12. Titik kumpul
Asesmen dan perawatan beberapa pasien

On-Scene Hospital

 Dekontaminasi
 Rescue / Extrication
 Triase / Re-Triase
 Triase
 Pengobatan
 Pengobatan
 Pendaftaran / Discharge /
 Mengangkut
Transfer
 Sasaran Triage
Untuk mencapai kebaikan terbesar
untuk jumlah korban terbesar

Tanggung jawab Pemimpin unit Triage Rumah Sakit

1. Identifikasi lokasi (s) di mana triase akan

terjadi
2. Pastikan akses yang aman dan jalan keluar
3. Antisipasi pasien yang mengangkut sendiri
4. Melaksanakan protokol triase
5. rumah sakit * Komunikasikan /
dokumentasikan keputusan triase
6. Kelompok Perawatan
 PROSEDUR UMUM
MENGHADAPI BENCANA
(Emergency Operation Plan)
1. KARYAWAN RS YANG MENERIMA INFORMASI TENTANG TERJADINYA BENCANA
HARUS BERUSAHA MENGKLARIFIKASI :

1) NAMA DAN NO TELP. SUMBER INFORMASI

2) LOKASI BENCANA DAN TINGKAT KERUSAKAN
3) PENYEBAB BENCANA
4) JUMLAH KORBAN
1. INFORMASI SEGERA DISAMPAIKAN KE RESEPSIONIS / BAGIAN
TELEKOMUNIKASI
2. RESEPSIONIS / TELEKOMUNIKASI MELAPOR KEPADA DIREKTUR / KOMANDAN
BENCANA / PEJABAT YANG DITUNJUK ( DILUAR JAM KERJA)
3. PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERLAKUKAN RENCANA PENANGGULANGAN
BENCANA (HOSPITAL DISASTER PLAN) SECARA PENUH ATAU SEBAGIAN,
SESUAI SITUASI BENCANA
 kEWASPADAAN

1. Bila ada informasi tentang kemungkinan bencana,Komandan Bencanamelakukan

“Immediate Action” :
a. KapasitasRS ditambah
b. Pengorganisasianarea penerimaanpasien
c. Pengaturantransportasi
d. Arusinformasiyang terorganisir
Rumah Sakit dinyatakand alam keadaan“Waspada“atau“Stand By”
Keseluruhan aktivitas dikoordinasikan olehKomandanBencana(INCIDENT COMMANDER)
Lokasi RS yang Segera di aktifkan
1. Control Centre
2. Triage
3. Decontamination Area
4. Red/Yellow Area
5. Green Area
6. Media/Press Area
7. Relatives Waiting Area
8. Discharged Casualties Area
9. Volunteers Area
10.Police Documentation
11. Ambulance Liaison
12.Off Duty Staff Assembly
13.Paediatric Area
1. 1. LOKASI.
TENTUKAN LOKASI POSKO SESUAI RENCANA
2. ADMINISTRASI.
KEGIATAN PENGENDALIAN PENANGGULANGAN
BENCANA TERPUSAT DI POSKO
 AKSES KE RUMAH SAKIT

PENGENDALIAN YANG KETAT MENGENAI ARUS PASIEN DAN PERSONEL LAIN.

PINTU RUMAH SAKIT YANG DIBUKA HANYA :

1. PINTU MASUK UTAMA : UNTUK KELUARGA, PENGUNJUNG,SUKARELAWAN
DAN STAF RS
2. PINTU MASUK AMBULANCE : UNTUK SEMUA KORBAN YANG MASUK KE RS
3. PINTU KELUAR : UNTUK SEMUA ORANG YANG KELUAR DARI RS
Perencanaan penanggulangan bencana
internal
 EVAKUASI PADA BENCANA INTERNAL
A. ALASAN UNTUK EVAKUASI
UNTUK MEMINDAHKAN PASIEN/PERSONEL DARI ANCAMAN
BAHAYA ATAU BAHAYA YANG NYATA MISALNYA
KEBAKARAN,LEDAKAN,GEMPA
DSB.
B. IMPLEMENTASI PADA BENCANA INTERNAL
a) SELURUH RS DIINFORMASIKAN TENTANG PEMBERLAKUAN
“RENCANA BENCANA INTERNAL”.
b) PASIEN DIPINDAHKAN DARI DAERAH BERBAHAYA KEDAERAH YANG
“AMAN”.
c) KEPUTUSAN PEMBERLAKUAN RENCANA BAHAYA INTERNAL
C. DILAKUKAN OLEH “PERSON IN CHARGE”.
 BILA MEMUNGKINKAN LAKUKAN ABSENSI SEBELUM,SELAMA DAN
 SESUDAH BENCANA
 RUJUKAN PASIEN & SUMBER DAYA

1. KOORDINASIKAN DENGAN RS LAIN UNTK KEMUNGKINAN

MERUJUK PASIEN,PERLU TAMBAHAN PERBEKALAN ATAU
TAMBAHAN PERSONEL.
2. RS RUJUKAN HARUS DIBERI INFORMASI JUMLAH PASIEN YANG
DIRUJUK DAN CATATAN MEDISNYA.
EVAKUASI RUMAH SAKIT

1. AKTIFKAN TANDA BAHAYA.

2. EVAKUASI SEMUA PASIEN MENJAUHI AREA YANG BERBAHAYA DENGAN
CARA SISTEMATIS.
3. BILA HARUS EVAKUASI SELURUH RS :
 SEMUA HARUS MELAPOR DITEMPAT PARKIR.
 SETIAP BAGIAN/ DEPARTEMEN
 MELAKUKAN ABSENSI/ APEL .
4. HARUS DIINGAT :
LAKUKAN DENGAN TENANG,SESUAI PROSEDUR DAN JANGAN PANIK !
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
Penyegaran materi;

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

A. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan
mengevaluasi pada derajat Ungu dan merah.

B. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:

1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi
keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman /
panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah
termasukkepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan

dapat digunakan selama investigasi dan jika
2. kasus disidangkan ke pengadilan
3. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
4. Menggambarkan insiden secara akurat
5. Mengorganisasi informasi
6. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden
harus dikumpulkan sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan
penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi
terjadinya insiden
 Studi kasus 1

Seorang pasien datang ke RS. KH dengan keluhan gangguan

lambung yang sangat
mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui telepon
ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum,
dan oleh perawat asisten poli umum di suntikkan ke pasien.
Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas
blankar pasien.

Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan,

ternyata obat yang
disuntikkan adalah Valisanbe injeksi.
Dan pada saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan
kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat yang diberikan salah.

Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir
sama
A. Langkah yang dilakukan:

1. Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)

2. Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF
diambil dari box obat Acran inj.
3. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari pasien
rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya
masuk ke lemari obat tempat penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box
valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box obat Acran inj dimana
box dan ampul antara Acran Inj. dan Valisanbe inj hampir sama(LASA/ Look
A Like, Sound A Like).
4. Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross check
ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas
yang menerima retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter
serta tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat akan
menyuntikkan obat ke pasien.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
(obat tidak terlalu mahal)

Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi

/Kadang-kadang, dapat terjadi sewaktu-waktu

Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)

Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana
 Lembar investigasi sederhana;
Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur
2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat
tidak dilakukan double check.
3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan
obat ke pasien

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang
2. pelayanan yang sempit.
3. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Semua tenaga petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang
2. ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke
Pasien
3. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus
melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan.
Penanggung Jawab : Tanggal :
Kepala Bagian Penunjang Medis
Tindakan yang akan dilakukan :
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Monitoring kinerja petugas di IF
3. Monitoring kinerja perawat
Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Instalasi Farmasi

Kepala Bagian/Kepala Unit :
Nama :
Tanda Tangan :
Manajemen Resiko :
Investigasi lengkap : YA/TIDAK
Tanggal mulai investigasi :
Tanggal selesai investigasi :
Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tangga

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
Kasus Kedua :
Pasien rawat inap mendapat obat Ronazol syr, pada saat akan di berikan oleh perawat
ternyata obat tersebut sudah kadaluarsa satu bulan yang lalu. Obat di cross check ulang oleh
perawat sehingga belum sempat di minum oleh pasien.

Langkah- langkah yang di lakukan;

1. Siapkan Kertas kerja Investigasi

2. Identifikasi insiden dengan cara observasi dan wawan cara
3. Membuat laporan insiden
4. Tentukan nilai dampak
5. Tentukan nilai probabilitas
6. Hitung skor risiko
7. Tentukan kategori risiko