LAPORAN JAGA

(ANAK)
Selasa,16 Oktober 2018
21.00-05.00
Presentasi Kasus:
ASMA BRONKIAL EKSASERBASI AKUT
SUSPEK PNEUMONIA

Anamnesi
sIDENTITAS PASIEN
• Nama : An. C
• Usia : 2 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Alamat : Tipar Kidul RT 02/01
 Keluhan Utama Sesak nafas

Keluhan Tambahan Batuk berdahak, demam

Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang dengan keluhan

sesak nafas sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak
Riwayat nafas dirasakan semakin lama semakin memberat dan
terdapat bunyi nafas ngik-ngik. Pasien juga sebelumnya
Penyakit batuk berdahak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sekarang Keluhan lain seperti demam (+), keringat malam (-), nafsu
makan menurun semenjak mulai batuk, berat badan turun
(-). Pasien sudah berobat ke dokter umum 12 jam sebelum
masuk rumah sakit dan mendapat obat puyer dan
parasetamol syrup.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat kejang : diakui usia 9 bulan
 Riwayat trauma : disangkal
 Riwayat alergi : diakui
 Riwayat penyakit paru : diakui (pengobatan TB
paru 6 bulan tuntas saat usia 8 bulan). Riwayat Nutrisi
Pasien diberikan susu formula. ASI sudah berhenti.
　　　　

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Ekonomi

• Riwayat kejang : disangkal Pasien berasal dari sosial ekonomi yang cukup

• Riwayat Alergi : diakui (ibu)

• Riwayat asma : diakui (kakek)
• Riwayat TB paru : diakui (kakek)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum/kesadaran : tampak sesak/CM

Tinggi badan : 85 cm
Berat badan : 10 kg
WAZ : -1,9
HAZ : -0,7
WHZ : - 1,3
Status gizi : Status gizi baik
Vital sign
Nadi : 140 x/menit
Respiratory Rate : 38 x/menit
Suhu : 36,8 C  setelah pemberian paracetamol

Pemeriksaan kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Air mata (+), mata cekung (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (+/+)
Mulut : sianosis (-), mulut kering (-)
Pemeriksaan leher
Tiroid : tak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Pemeriksaan dada
Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+), rbk-/-, rbh +/+
Dinding dada : Simetris, ketinggalan gerak (-/-)

Pemeriksaan abdomen
Dinding perut : datar, supel, timpani, NT (-)
Hepar/lien : tidak terdapat pembesaran
Usus : bising usus (+) N

Pemeriksaan punggung : tak ada kelainan

Pemeriksaan coxae : tak ada kelainan
Pemeriksaan ekstremitas : Edema -/-/-/- sianosis -/-/-/-
Pemeriksaan limphonodi : tak ada pembesaran kelenjar getah bening
Pemeriksaan reflek : reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)
Pemeriksaan turgor kulit : capillary refill < 2 detik
Pemeriksaan akral : dingin -/-/-/-
 USULAN ■ Laboratorium (darah lengkap)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG ■ Radiologi (Rontgen thorax)

DIAGNOSA KLINIK DI IGD
- Asma bronkial eksaserbasi akut
- Suspek pneumonia
- Bekas TB paru
TINDAKAN DAN TERAPI
Nebu ventolin 1 amp
Paracetamol syrup 120mg/5ml 3x1cth
salbutamol, ambroxol, dexametason, CTM
(pulv) 3x1 pulv
Cefadroxil syr 125 mg/5ml 2x1 cth
Truvit 1x1
THANKYOU