Luwiharsih,MSc
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)
memperkecil
(reduction) Risiko
Perlu risiko pada diproses klinis
PMKP pendekatan
komprehensif
pasien dan staf
secara
maupun di
lingkungan
berkesinambu fisik RS
ngan
Internal
Obyective
database
Comparative
Information
Improvement Improvement
/ Innovation priorities
Improve
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 8
Mengembangkan program PMKP di tingkat RS perlu :
17
FOKUS AREA STANDAR PMKP
PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC
OUTPUT/ LABORATORIUM
OUTCOME INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI
Individu/IKI
Sistem
KPS Staf non Kinerja
klinis Pegawai
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PENGUKURAN KINERJA
SURVEI
INDIKATOR EFISIENSI &
KELUHAN
MUTU UNIT EFEKTIVITAS
PASIEN/
KERJA BIAYA
PELANGGAN
KARS-lw 4 feb 2014
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan
yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Program
mutu Instalasi lihat PMKP 1.1 penilaian kinerja unit
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk
mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan
di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di RS.
luwi-tkp-14 jan
1. Menetapkan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)
3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah & masuk ke progr diklat RS
7. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf RS (KPS 11, 14, 17)
(PMKP 11 EP 1)
11 EP 2 dan 3)
7, 8)
KONSISTEN
PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP PMKP 9
2.1 EP 2
2. Pertimbangan biaya
MASALAH B 2 3 1 2 3 1 12 II
MASALAH C 3 2 3 1 2 4 15 III
MASALAH D 4 5 6 4 5 3 27 IV
MASALAH E 5 4 5 5 4 6 29 V
MASALAH F 6 6 4 6 6 5 34 VI
MASALAH B (OK) 2 3 1 2 3 1 12 II
MASALAH D 4 4 4 4 4 4 24 IV
MASALAH E 5 5 6 5 5 6 32 V
MASALAH F 6 6 5 6 6 5 34 VI
MASALAH B 12 12 24 II
MASALAH C 15 16 31 III
MASALAH D 27 24 31 IV
MASALAH E 29 32 61 V
MASALAH F 34 34 68 VI
Seriousness 5 5 5 5
Manageability 3 4 5 5
Community 3 4 5 5
concern
TOTAL SKOR 16 18 19 20
PRIORITAS IV III II I
N B S N B S N B S
N B S N B S N B S
PPK & CP di TC
trepanasi
Kegiatan PMKP
IAK & IAM TC
di area prioritas Asesmen awal pasien
emergency
Proses kegiatan
IBS
yang evaluasi
Proses kegiatan
HD
yang evaluasi
PPK prosedur HD
Kegiatan PMKP IAK Asesmen pasien
di area prioritas IAM 1 ketersediaan
reagen
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
penetapan prioritas
nya.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini
maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan
mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan
alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan
terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.
•
luwi 1 sept 2014 59
•Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya
ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng
mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari
pasien RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)
• luwi 1 sept 2014 60
•Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah
ini setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi
atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan
protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari
asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk
mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.
Mutu
Implementa asuhan
si PPK - CP
klinis
meningkat
Evaluasi
variasi yan
8.PROSEDUR Administrasi
ADMINISTRASI keuangan
Penjadwalan
tindakan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
9.TERAPI/ Antibiotik
MEDIKAMEN
TOSA
Injeksi Ceftiaxone
1 gram
IV/24 jam
Anti nyeri
Keterolak
tid
Anti
muntah
Ondancetro
n bid
12. MONITORING
1. Perawaat Monitoring tanda
vital
Monitoring 14
kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda
vital
Monitoring bising
usus
3. Dokter DPJP Monitoring tanda
vital
Monitoring luka op
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah
operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama Rawat Sesuai PPK
(__________________) (______________)
Pelaksana Verivikasi
(______________)
Keterangan :
6. LOS 3 hari
Misalnya :
statistik
table data
Alergi obat
Appendicitis
130/150 87% Biru 71 %
2. pelayanan laboratorium
JUDUL INDIKATOR
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2
(DASAR PEMIKIRAN)
TYPE INDIKATOR diminta di Struktur
PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3 Proses
Outcome
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 94
Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
c. manajemen risiko;
h. manajemen keuangan;
validasi data
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total
jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
4. Pimpinan RS mengambil
PMKPtindakan berdasarkan hasil RCA
luwi edit 21 Juni 2015 119
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
PROCESS OF NO HARM
TIDAK CEDERA EVENT
CARE ERROR
(KTC)
• Dpt obat “c.i.”, tdk
• Kesalahan proses timbul (chance)
• Dpt dicegah PASIEN - Dpt obat “c.i.”, diket,
• Pelaks Plan action beri anti-nya (mitigation)
tdk komplit TERPAPAR ADVERSE
• Pakai Plan action
EVENT
yg salah
• Krn berbuat : * KTD
commission
PASIEN CEDERA * Kejadian
• Krn tidak berbuat :
omission Sentinel
(PREVENTABLE)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SIGNIFICANT
POTENTIAL Reportable
TIDAK CEDERA
FOR HARM circumstance
SITUATION
KPC
PROCESS OF Kondisi Potensial Cedera
CARE NON
ERROR
PASIEN PASIEN
Adverse Event
TERPAPAR CEDERA
(Unpreventable)
• Tidak Dpt
dicegah
• Unpreventable
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
risk manj 10-11 juni 2014 123
risk manj 10-11 juni 2014 124
risk manj 10-11 juni 2014 125
risk manj 10-11 juni 2014 126
risk manj 10-11 juni 2014 127
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 131
Identiikasi pasien & V
permohonan
Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda
ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
PLAN :
Tindakan :
• Pasien sering melakukan banyak kegiatan pada saat akan pulang, seperti
melakukan pembayaran atau membuat perjanjian dan mereka merasa
tidak bisa melakukan tugas lain
STUDY
Pasien tidak ingin mengisi kuesioner saat pasien pulang harus ada cara lain
agar pasien mau mengisi kuesioner.
Kami meminta pasien utk mengisi kuesioner saat mereka tiba dirumah
sekaligus memberikan amplop berperango utk mengembalikan kuesioner tsb
PLAN :
Tindakan :
STUDY
PLAN :
Tindakan :
1. Kuesioner kami letakan di dalam kotak dekat ruang tunggu dokter beserta
pulpen
STUDY
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 157
FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm potential
failure modes and their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned
process.
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 158
FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
• Diagram alur proses • Diagram kronologis
• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada kegagalan
• Fokus pada potensi
sistem
kegagalan proses suatu
sistem
• Mencegah kegagalan
• Mencegah kegagalan muncul kembali
sebelum terjadi
IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
161
MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut
Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR
DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak
Risiko
Tdk diterima Risiko diterima
Pengelolaan risiko