MENOPAUSE

DAN
TERAPI SULIH HORMON

DEPARTEMEN OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERA USU
 PENGERTIAN DAN BATASAN
MENOPAUSE OOPOROPAUSE ADRENOPAUSE

 PRESENIUM  SENIUM

 LANSIA 

PERIMENOPAUSE

 PREMENOPAUSE   PASCAMENOPAUSE 

…………………………………KLIMAKTERIUM…………….………………

UMUR( TAHUN)

40 45 50 55 60 65
Umur Harapan Hidup Penduduk Indonesia

(tahun) MENOPAUSE

80
70
60
50
40 LAKI-LAKI
PEREMPUAN
30
20
10
0
1971 1980 1990 1995 2002
Proyeksi Populasi Usia 60 Tahun Atau Lebih

(juta) DUNIA
1200

1000

800

600

400
NEGARA
200 BERKEMBANG

0
1950 1975 2000 2025
 Pada tahun 1990 USILA di dunia 400 juta orang.
 Pada tahun 2025 diduga 1,5 milyar orang.
 Dari 1,5 milyar orang, 1 milyar di negara
berkembang.
 Timbul masalah kesehatan.
Penduduk Usia Lanjut (USILA)
 Pria.
 Wanita = Wulan.
 Usia harapan hidup wanita.
 USILA: GBHN 1993
- Undang-undang No. 23 Tahun 1992
 Jumlah wanita 40-60 tahun 21 juta di tahun
2000.
Diagnosis Menopause
 Usia menopause alami 48-49 tahun.
 Haid mulai tidak teratur.
 Darah haid mulai sedikit, atau banyak.
 Haid berhenti sama sekali.
 Timbul keluhan klimakterik.
 Tanpa keluhan klimakterik.
 Pemeriksaan hormon FSH dan E2.
 Densitometer melihat densitas tulang.
Diagnosis Pasti
 Usia > 40 tahun.
 Tidak haid > 6 bulan.
 Keluhan klimakterik, tanpa keluhan
klimakterik.
 Kadar FSH > 30 mIU/ml, E2 < pq/ml.
 Usia < 40 tahun disebut menopause
prekok.
Keluhan Klimakterik
 Disebabkan kekurangan hormon E.
 Timbul keluhan jangka pendek.
 Keluhan jangka pendek: saat haid mulai
tidak teratur, atau setelah tidak haid 6
bulan.
 Keluhan jangka panjang: muncul bila tidak
haid > 1 tahun.
Haid Tak Teratur
Gejolak Panas
Sukar Tidur
 Jantung Berdebar

Pusing
Mudah Pingsan
Kulit Keriput
Libido Menurun
Gangguan Berkemih
Inkontinensia
Ngompol
 Perasaan takut, gelisah, cepat kesal.
 Cepat marah, mudah tersinggung, mudah sedih.
 Rasa prihatin yang berlebihan, kehilangan daya
tarik.
 Perasaan curiga, ingin mengakhiri hidup.
 Rambut rontok, mata kering.
 Nyeri tulang dan otot.
 Wanita menjadi gemuk, kadar koleterol tinggi.
Keluhan Jangka Panjang
 Tulang keropos (osteoporosis).
 Penyakit jantung koroner (PJK).
 Dementia tipe Alzheimer (DTA).
 Stroke.
 Kanker usus besar.
 Gigi rontok.
 Katarak.
Osteoporosis

How long ??

MSD/Permi/98
Osteoporosis (tulang keropos)
 Hilangnya masa (densitas) tulang.
 Tulang rapuh dan mudah patah.
 Setahun tidak haid: densitas tulang berkurang
3%.
 Di negara-negara maju: meningkat tajam.
 Di Indonesia: Osteoporosis penyebab utama
patah tulang pada wanita pasca menopause.
 Di Amerika Serikat: biaya yang harus dikeluarkan
untuk osteoporosis 10-13,8 milyar dolar/tahun.
Fisiologi Pembentukan Tulang
 Mengalami proses pembaharuan.
 Osteosit, osteoblas, osteoid, osteoklas,
mineral, kolagen.
 Osteoklas: menghancurkan tulang.
 Osteoblas: pembentukan tulang.
 Kolagen tulang: Kolagen kulit.
 REMODELING

Komposisi :
Organik (30 - 35%) Kolagen
Anorganik (60 - 70%)
Ca(OH) 2.3Ca(PO4)2, Karbonat
Water (14 - 44 %)
PTH TGF-b, ILGF-1/2
Estrogen GM-CSF, M-CSF,TNF-a

Activation

Osteoblast Cytokines IL 6 Osteoclast

Formation/Differentiation
Cytokines IL 1

Estrogen
MC
Horowitz M.1993
Diagnosis Osteoporosis
 Pencegahan lebih baik dari pengobatan.
 Secara dini mengenal faktor risiko.
 Faktor risiko:
Menopause, menopause prekok
Amenorea sekunder
Perokok, kurang bergerak
Kopi, alkohol, coca-cola berlebihan
Kemoterapi, GnRH analog, heparin jangka
panjang, kortikosteroid
Table 1. Factor associated with
increased risk of osteoporosis
 Menopause
 Family history
 Medical condition
 Low calcium intake
 Low body weight
 Eating disorders associated with decreased weight
 Immobilization
 Lifestyle factors including smoking, alcoholism,
lack of exercise or excessive exercise
Table 2. Medical condition associated with
increased risk of osteoporosis
 Prolonged glucocorticoid therapy
 Condition associated with excess glucocorticoid
secretion
 Male hypogonadism ( PADAM )
 Amenorrhoea lasting more than 6 months before the
age of 45
 Primary hyperthyroidism
 Chronic renal/liver disease
 Proven malabsorptive disorders
 Rheumatoid arthritis
 Condition associated with thyroxine excess
Risk Rating Scale for Osteoporosis

Condition Points
Amenorrhoea 6 – 12 months 1
12 – 24 months 2
2–5 Years 3
5 – 10 Years 4
More than 10 5
Years
Risk Rating Scale ( Cont )
Cortisone (Chronic use) 5
Hereditary factors 3
Small frame 3
Calcium deficiency in growing phase 2
Alcohol/tobacco use 1
Sedentary life style (Inactivity) 3
Race (Caucasian, Asian) 1

Wren BG
Deteksi Dini
 Densitometer (Dexa).
 Computertomografi.
 Dexa/QCT: radiasi.
 Dapat objektif menilai penurunan densitas
tulang.
 Tulang yang mengalami penurunan.
 T dan Z skor.
Alat Densitometer
Gambar Tulang Hasil Densitometer
Which site to measure ???
Bone mass > 1 SD below the z-score,
irrespective of technique (SPA, DPA,
DEXA, QCT) & location (wrist, spine,
femoral, calcaneus)

Using this criteria for selection 90 % of all

women with an RR > 2 are identified

HRT (min 5 years) is recommended

 Normal Losers Fast Losers
24 months
12
% BMD

0
100

90
 USG: sederhana, murah, tanpa
radiasi.
 USG: pada kalkaneus/tibia.
 USG: tidak tahu tulang yang mana
ada kerusakan.
 USG transdermal: Kolagen kulit
memiliki pencacah 20 Mhz.
Deteksi Dini Laboratorik
 Kurang bermanfaat.
 Metabolisme tulang berbeda-beda.
 Pengeluaran mengikuti irama sikardian.
 Pemeriksaan sangat rumit.
 Tidak boleh banyak makan gelatin, keju
kalsium.
 Tujuan TSH
 Bukan supaya haid lagi.
 Bukan mencegah tua.
 Meningkatkan kualitas hidup.
 Untuk pemberian TSH, apakah
terdapat keluhan?

 Gejala vasomotorik.
 Gejala urogenital.
 Gejala psikogenik.
 Gejala lain: mata kering, mulut kering, kuku
rapuh, kerongkongan kering, lidah terasa
panas, gangguan pengecapan.
 Tidak terdapat keluhan: TSH tetap diberikan
untuk pencegahan.
Pasien Ingin Menggunakan TSH
A. Kontraindikasi Absolut
- Kanker payudara, kanker endometrium.
- Perdarahan pervaginam belum jelas
penyebabnya.
- Kerusakan hati berat, porfiria,
tromboemboli aktif.
- Hiperlipidemia karena kelainan heriditer.
B. Kontraindikasi Relatif
- Mioma uteri, endometriosis, tumor jinak
payudara/ovarium.
- Batu empedu, diabetes mellitus (DM),
varises, hiperplasia endometrium.
- Infark miokard, keganasan ovarium,
asma, bronkitis.
- Anemia bulan sabit, multipel sklerosis,
epilepsi.
 Pemeriksaan Dasar
 Anamnesis: usia pasien, haid terakhir, haid
tidak teratur, obat-obat yang sedang
digunakan (DM, hipertensi, antibiotika),
riwayat stroke.
 Pemeriksaan fisik: tinggi badan, berat badan,
tekanan darah, palpasi payudara.
 Riwayat operasi: histerektomi totalis/parsial,
operasi pada payudara, batu empedu,
endometriosis, adenomiosis, bypass jantung.
 Mamografi/USG payudara, pap smear.
 Laboratorium kimia darah hanya atas indikasi.
Sebelum Mulai Pemberian TSH
 Jelaskan tujuan TSH.
 Apakah yang dimaksud dengan TSH.
 TSH harus digunakan 10-20 tahun.
 Bila TSH dihentikan, keluhan akan muncul
kembali.
 Kemungkinan efek samping TSH.
 Biarpun tidak ada keluhan, TSH untuk
pencegahan.
Prinsip-prinsip TSH
 Pasien ingin haid: secara sequensial.
 Pasien tidak ingin haid: kontinyus.
 Mulailah dengan dosis rendah.
 Tidak memiliki uterus: cukup E saja.
 Pada pemberian kontinyus: P cukup 2,5-5
mg/hari.
 Pada pemberian sekuensial P 5-10 mg/hari.
 Gangguan libido lebih mencolok: E+
Androgen, Tibolon.
 E+ Androgen tidak boleh lebih dari 6 bulan.
 Tibolon: jarang menimbulkan perdarahan.
Terapi Sulih Hormon
Kontrol 1 Bulan
 Apakah timbul masalah seperti nyeri
payudara, bila ya turunkan E, atau dosis E
tetap dosis P dinaikkan.
 Perdarahan bercak: turunkan dosis P atau
naikkan dosis P.
 Sakit kepala: turunkan dosis E.
 Keputihan: turunkan dosis E atau naikkan
dosis P.
 Gatal-gatal di seluruh badan: stop TSH.
 Penambahan berat badan: turunkan E.
 E memicu nafsu makan.
Kontrol 3 Bulan Melihat Dampak TSH

 Apakah masalah masih tetap ada?

 Bila masih ada dan pasien merasa sangat
terganggu: stop TSH.
 Bila masih terjadi perdarahan: D&C atau
USG ketebalan endometrium.
 Hasil USG: Ketebalan endometrium > 5 mm
perlu D&C.
 Hiperplasia kistik/adenomatosa: TSH
dengan P dosis tinggi (10 mg/hari) dosis E
rendah.
 Hiperplasia atipik, stop TSH, histerektomi.
Kontrol 6 Bulan
 Evaluasi hasil pengobatan.
 Pemeriksaan ginekologi, pap smear.
 Pada pasien dengan hiperplasia
endometrium yang masih terjadi
perdarahan: D&C: masih terjadi hiperplasia,
maka dianjurkan untuk histerektomi.
 Kepada pasien perlu diingatkan untuk
mamografi 1-2 tahun sekali.
 KANKER PAYUDARA
 Case control : rr 1.2 - 1.7
 Kohort : rr < 1
[ Nachtigall ]
 Usia menars, menopause
 Lesi benigna payudara
 Lama pemberian
 Jenis sediaan VARIABEL :
 Respon Dosis
Korelasi PHP dan Kanker Payudara

Meta Analisa RR CI
 Data umum 1,07 -
 Takaran sediaan E:
E konjugasi < 0,65 1,08 0,96-1,2
> 1,25 2,0 -
 Lesi jinak payudara 1,15 0,89-1,5

Kesimpulan : RR tetap Kaidah Variabel

William D. Dupont
Jamasea 1991
 BREAST
• Lifetime genetic
• Endocrinological
• Reproductive
Influences
• Environmental

• Lobular Differentiation
[+] ive or [-] ive • Rate of Cell Proliferation
• Susceptibility to undergo
Neoplastic transformation
 Primary Prevention
(Risk profile C)

Young women who cannot attain a normal

peak bone mass due to inadequate estrogen
levels.
Amenorrhoea, Severe oligomenorrhoea,
Turner
HRT is recommended for this women
 Secondary Prevention
(Risk profile B)

Women with an elevated risk of ost.

fractures
Premature menopause (result of surgery, Chemoth,
Radiation, Premature ovarian failure)
HRT is strongly advised until (at least) age 50 years
 Tertiary Prevention
(Risk profile A)
Women in whom
osteoporotic fractures have
already occurred
HRT can considered as an alternative for/or in addition
treatment to others therapeutic approaches (e.g.
Biphosphonates, Calcitonin, Anabolic, Fluoride)
Olah Raga
 Jalan kaki
 3-5 km/30-45 menit
 Tiga kali seminggu
 Tai Chi
 Senam osteoporosis
 Bersepeda
 Renang
Asupan Kalsium dan Diet
 Kebutuhan kalsium  Rendah lemak
800–1200 mg/hari  Cukup protein
 Susu, keju, dsb  Hindari alkohol
 Brokoli, sayuran  Hindari kopi
 Ikan  Coca cola
 Tempe, tahu
 Pepaya
 Bengkuang
Jenis Estrogen Alamiah
 17ß estradiol
 Estrogen equin conjugasi
 Esterified estrogen (estrogen equin konjugasi)
 Estriol
 Estropipete
 Estradiol valerat

Jenis Progesteron Alamiah

 Medroksi progesteron asetat (MPA)
 Siproteron asetat (CPA)
 Klormadinon asetat (KMA)
 Dediogesteron
 Megestrol asetat (MGA)
Jenis Estrogen Sintetik
 Etinil estradiol (dalam pil KB)

Jenis Progesteron Sintetik

 Norgestrel
 Noretisteron
 Nortestosteron asetat
 Desogestrel
 Raloxifene :
A Selective Estrogen Receptor Modulator

Basic Side Chain

Estrogen Antagonist
(uterus, breast)

• Based on pre clinical data

and preliminary clinical data
Benzothiophene moisty through 30 months

Estrogen Agonist
(bone, lipids)
• BMD (bone mineral density) increase
• Decrease in total and LDL cholesterol
 Ibadah

Sosialisasi
Terima Kasih