Case Based Discussion :

LEPTOSPIROSIS
HANA RAHMI F I 30101306959 I FK UNISSULA

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny S
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. Medical Record : KLJG0----------
Alamat : Mijen, Demak
Ruang rawat : Ruang Lily
Tanggal masuk : 15 November 2018
Tanggal keluar : 19 November 2017
Status Care : JKN
ANAMNESIS
Keluhan Utama

• Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RS Sunan Kalijaga Demak Rujukan dari Puskesmas Mijen 1 dengan
suspek Leptospirosis pada tanggal 15 November 2018 riwayat demam ± 7 hari, mual (+),
muntah (+), nyeri ulu hati (+), pusing (+), sesak (+), lemas. Pasien sudah berobat di klinik
Mardirahayu Welahan, namun keluhan belum berkurang. Sebelum berobat di puskesmas
paien merasakan demam, menggigil, lemas, nafsu makan menurun, sariawan, pusing dan
perut terasa senep pada hari kamis (8/11/18). Selanjutnya pada hari selasa (13/11/18)
pasien memeriksakan diri ke puskesmas dan dirawat selama 3 hari yang kemudian dirujuk ke
RSUD Sunan Kalijaga dengan suspek Leptospirosis pada hari kamis (15/11/18).
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi :-
Riwayat DM :-
Riwayat Gastritis :+ Riwayat dengan keluhan yang sama: -
Riwayat Jantung :- Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Transfusi Darah: - Riwayat DM :-
Riwayat Jantung :-
Riwayat Asma :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat Alergi :-
Riwayat dirawat di RS : -
Riwayat Operasi Katarak: +
Riwayat Asam Urat :+
Riwayat kolesterol :+
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Tampak lemah
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,5C
Pernapasan : 22 kali/menit
Kepala : Normocephale
Rambut : Distribusi rambut merata, berwarna hitam, dan tidak
mudah dicabut
Wajah : Simetris
Mata : CA +/+
Sklera Ikterik-/-
Reflek cahaya +/+
Eksoftalmus -/-
Lagoftalmus -/-
Conjungtival suffusion +/+
•Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-),
pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)
•Telinga : Tidak ada kelainan
•Mulut : Bibir tidak kering, namun ada sariawan,
gusi tidak berdarah, lidah tidak kotor, tonsil tidak membesar, faring
tidak hiperemis, mukosa bibir tidak sianosis
•Leher : Tidak terdapat benjolan bilateral, deviasi
trakhea (-)
•Ekstremitas Atas : Tidak ada kelainan
•Ekstremitas Bawah : Nyeri Gastrocnemius +/+
Pemeriksaan Fisik Thorax
PULMO

Statis Dinamik Palpasi Perkusi Auskultasi

INSPEKSI

•RR 22x/min, •Pergerakan •Nyeri tekan (-), •Sonor di seluruh •Suara nafas dasar
hiperpigmentasi (-), hemithorax kanan = tumor (-), pelebaran lapang paru sinistra vesikuler, ronchi (+),
tumor (-), tanda kiri, tidak terlihat ICS (-), stem dan dekstra lobus wheezing (-)
tanda inflamasi (-), gerakan otot bantu fremitus D = S superior, Redup di
spider nevi (-), nafas, retraksi ICS (- dekstra lobus
hemithorax D=S, ) inferior
ICS normal
Pemeriksaan Fisik Thorax
JANTUNG
Sesak nafas (-) Palpasi
Inspeksi
Lelah (+) Ictus tidak terlihat
Tampak ictus cordis (-) Ictus cordis teraba di ICS V
LMCS 2-3 cm ke medial dari
garis midclavicula sinistra
Kuat angkat (-) Pulsus
parasternal (-) Sternal lift (-)
Pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Batas atas jantung :ICS II
linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III ±1
cm linea parasternalis sinistra
Kanan jantung: ICS V linea
sternalis dextra
Kiri jantung: ICS V ±3 cm
dari linea midclavicula
sinistra
Auskultasi
Katup aorta : SD I-II murni,
reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II
murni,reguler T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II
murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni,
reguler M1>M2
Bising : -
Pemeriksaan Abdomen
• Bentuk cembung, sikatrik(-), striae (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)
INSPEKSI

• Bising peristaltik (+) 11 kali/menit, bising pembuluh darah (-)

AUSKULTASI

• Perkusi 4 regio : timpani

• Pekak sisi pekak alih (-) , test undulasi (-)
• Hepar : Pekak (+), liver span dextra 10 cm, sinistra 6 cm

PERKUSI • Lien : Trobe Space (+)

• Ginjal : Nyeri ketok ginjal (-)

• Superfisial : Nyeri tekan abdomen (+) massa (-) defence muscular (-)
• Dalam : Nyeri tekan dalam (+)
PALPASI • Organ : Hepar tidak teraba membesar, lien schuffner (0), ginjal tidak teraba membesar
Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Nyeri Gastrocnemius +/+

Hematologi Hasil
Hemoglobin 9.4 g/dL (↓) Pemeriksaan Penunjang
Hematokrit 26,6 (↓)
Kimia Klinik
Lekosit 11.1 ( )
Trombosit 176 Ureum 73.3 mg/dL ( )

Eritrosit 3,14 (↓) Kreatinin 1.3 mg/dL ( )

Netrofil 65.0
Laboratorium
15 November SGOT 21 U/L
Limfosit 20.6 (↓)
Monosit 13.0 ( ) 2018 SGPT 14 U/L

Eosinofil 1.2 (↓) GDS 111

Basofil 0,2
MCH 29,9 Sero Imunologi
MCHC 35,3
HBsAg non reaktif
MCV 84,7
RDW 13,7 Leptotex (+) di Puskesmas
MPV 8.7
Pemeriksaan X-Foto Thorax PA

Kesan :
•Cardiomegali (LV, LA)
•Gambaran
Bronkhopneumonia
Pemeriksaan EKG
Kesan :
Sinus rhytm, deviasi aksis
kiri, infark miokard inferior.
Data Abnormalitas

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

•Demam •Mata : edema -/- •Lab :

•Mual (+), muntah (+) •CA -/- •Anemia, leukositosis, monositosis,
•Nyeri epigastrium (+) •Conjungtiva suffusion +/+ eosionosis, eritrosis, limfositopenia,
azotemia.
•Pusing •Thorak : Tidak terdengar di
lobus dekstra inferior •X Foto Thorax :
•Badan terasa lemas
•Abdomen : cembung, Pekak sisi •Cardiomegali (LV, LA)
•Menggigil
pekak alih (-), undulasi (-), Nyeri tekan •Gambaran Bronkhopneumonia
•Nafsu makan menurun
abdomen (+) •EKG :
•BAB, BAK normal
•Esktremitas bawah : nyeri •Sinus rhytm, deviasi aksis kiri, infark
gastrocnemius +/+ miokard inferior.
Masalah

Leptospirosis
CHF
Bronkhopneumonia
Dyspepsia
Problem 1 : Leptospirosis
•Darah rutin
Initial Plan of Diagnosis: •Urin rutin

•Monitor keadaan umum, tanda vital, dan gejala

Initial Plan of Monitoring: •Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit (balance cairan)

•Suportif
•Istirahat cukup
Initial Plan of Therapy: •Medikamentosa
•Ceftriaxone 2 x 1 gr, Paracetamol tab 300 mg, B Kompleks 3 x 1

•Menjelaskan tentang penyakit

Initial Plan of Education: •Menjelaskan tentang terapi dan efek samping

•Menjelaskan tentang pentingnya Nutrisi
Problem 2: CHF
Initial Plan of Diagnosis:

• Hasil X Foto Thorax

• Hasil lab darah rutin

Initial Plan of Monitoring:

• Monitor keadaan umum, tanda vital, dan gejala

• Monitoring kesadaran
• Monitoring terjadi komplikasi

Initial Plan of Therapy:

• Suportif : Istirahat cukup, diet, batasi garam dan air

• Medikamentosa :Spironolakton 1 x 25 mg

Initial Plan of Education:

• Istirahat cukup
• Pengaturan pola makan yang baik dan benar
• Anjuran kontrol dan minum obat secara teratur
• Anjuran gaya hidup sehat
Problem 3 : Bronchopneumonia

Initial Plan of Initial Plan of Initial Plan of Initial Plan of

Diagnosis: Monitoring: Therapy: Education:

• Darah rutin • Suportif • Menjelaskan tentang

• Kultur • Istirahat cukup penyakit

• Sputum gram BTA • Medikamentosa • Menjelaskan tentang

terapi dan efek
• BGA • Asetylsisteine 2 x 1
samping
• Bronkoskopi • Quinolon
• Menjelaskan tentang
• Ekspectorant
pentingnya Nutrisi
Problem 2 : Dyspepsia
Initial Plan of Therapy:

• Suportif
• Istirahat cukup
• Tidak mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam
• Medikamentosa
• Sucralfat syr 2 x 1
• Ranitidine 2 x 1 amp

Initial Plan of Education:

• Menjelaskan tentang penyakit

• Menjelaskan tentang terapi dan efek samping
• Menjelaskan tentang pentingnya Nutrisi
 DIAGNOSIS

LEPTOSPIROSIS
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH