DEVIANA SARIPUTRI - FKUPN – 1420 2211 65

Pasien 1 OK XV
 Nama : Ny Wartisah
 Usia : 53 th
 No.CM : 00230196
 Bangsal : Cempaka
 DPJP : dr. Mohammad Targib Sp.BS
 DPJP Anestesi: dr. Hermin Prihatini Sp. An
 Diagnosis : Kanalis Stenosis Servikal
 Pro : Laminoplasty
ANAMNESA
 RPS: kelemahan anggota gerak bawah (kedua tungkai) sejak
4 bulan yang lalu. Riwayat trauma sebelumnya disangkal.
Perut terasa perih seperti terbakar. BAB terakhir 1 hari
SMRS

 RPD: riw asma (-), maag (-) DM (-) , sesak nafas (-), jantung
(-) pingsan (-), HT (-), hepatitis (-), GGK (-), anemia (-),
stroke (-), alergi makanan (-),alergi obat (-), riw op (-) ,
merokok (-), mengorok (+)
Pemeriksaan fisik
 KU: sakit sedang
 A: clear (+) ,gisu (-), gipong (+), karies gigi (-), goyang (-), buka mulut 3
jari, MP 3, TMD sdn (menggunakan collar neck)

 B: spontan (+), RR (20x/m), reguler, vesikuler (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-),

RBK (-/-)

 C: TD: 90/60, N 64x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis (-/-),
S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)

 D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 37,4 C

Hasil Laboratorium
 Hb: 12,7
 Ht: 38
 Eri: 4,3
 Leu: 7460
 Tro: 203000
 Ur/Cr: 16,5/ 0,44
 Na/K/Cl: 145/ 3,4/101
 GDS: 97
 PT/APTT: 11,5/38,3

 Usulan: ASA III