Laporan Jaga

11 Oktober 2018

Novindra Seno Aji

Konsulen : dr. Mulya Sundari, Sp.PD

ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2018
 ANAMNESIS

• Nama : Tn A
• Umur : 37 tahun
• Alamat : Pagar Dewa
• Masuk RS : 20 Oktober 2018 pukul 20.00 WIB
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
Demam tidak turun sejak 4 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari
SMRS. Demam dirasakan dirasakan terus menerus dan
semakin tinggi pada malam hari. Demam turun saat pasien
meminum paracetamol, namun demam timbul kembali.
Keluhan lain yang dirasakan pasien lemas, sakit kepala dan
tidak BAB sejak 3 hari SMRS, BAK normal. Mual (-), muntah
(-), keluar bintik merah di kulit (-)
 ANAMNESIS
• Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat Malaria (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
N : 120x/menit (reguler, isi dan
tegangan cukup)
RR : 25 x/menit)
T : 39,4 oC
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar merata,
tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut mukosa bibir basah, pucat (-), stomatitis (-),
lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, JVP 5–2 cmH2O
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo kiri=kanan, retraksi sela iga (-)
P Stem fremitus normal
P Sonor semua lapang paru
A Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus kordis tidak teraba
P Batas pinggang jantung SIC II L.parasternal S
Batas jantung kanan S IC IV L. midclavicularis D,
Batas jantung kiri SIC V L. mid clavicula S
A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),
gallop (-), HR=120x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I Cembung, simetris

P Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P Timpani, Shifting dullness (-) undulasi (-), timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Superior

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
GDS 81mg/dl
HB 11,1g/dl
HT 25 %
Leukosit 15.400
Trombosit 461.000
S. Typhi 0 1/320
Malaria -
 ASSESMENT
• Diagnosis kerja : Obs febris ec Tifoid
 TERAPI
Non Farmakologi:
• Istirahat

Farmakologi:
• IVFD RL 20 tpm
• Inj ondansentron 3x1 (k.p)
• PCT 3x 500mg tab
• Laxadin syr 3x1 c
 RENCANA

• Urin Rutin
 Anamnesis
Identitas Pasien:
 Nama : Tn I
 Jenis kelamin : laki-laki
 Umur : 60 thn
 No. MR : 771786
 Tanggal masuk : 20 Oktober 2018, pukul 17.30
 Alamat : Bentiring
Keluhan Utama : pasien datang dengan keluhan sesak
nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:

pasien datang ± 30 menit SMRS dengan keluhan tiba tiba sesak
nafas . Sesak diawali dengan batuk kering yang terasa gatal
dileher. Os mengaku dalam sebullan ± 10 x serangan sesak
napas. Sesak dicetuskan oleh debu, dan kelelahan bekerja, tidak
ada riwayat alergi makanan. Sesak tidak reda dengan
beristirahat.
Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat alergi udara
Riwayat sakit Asma sejak 6 tahun yll
Riwayat penyakit keluarga :
Ibu Pasien mendeita sakit asma
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit hipertensi
dan jantung

Riwayat sosial :
 pasien bekerja sebagai buruh swasta
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya dirumah dengan
lingkungan dan sanitasi yang baik
 Pemeriksaan Fisik
Keadan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
TD : 130/70 mmHg, reguler.
Nadi : 78 x/menit
RR: 35 x/menit.
Suhu : 36,6C (aksila)
Berat badan : 80 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Kesan Gizi : obesitas
RBW : 133, 33 % (obes )
Kepala Normocephali, rambut putih kehitaman, tidak mudah
dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-, konjungtiva hiperemis (/-), pupil
isokhor +/+, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung Nafas cuping hidung ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan

mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-), lidah tidak
kotor, gusi tidak berdarah

T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher Pembesaran KGB dan tiroid (-)

Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis dada kanan dan kiri
Pulmo simetris. Retraksi dinding dada (+) dangkal
P Stem fremitus kanan sama dengan kiri normal
P Perkusi sonor pada thoraks dextra dan sinistra
A Suara napas vesikuler menurun di basal paru dextra sinistra,
wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas atas jantung : linea parastrernalis sinistra SIC II
Batas kanan jantung : linea sternalis dextra SIC IV
Batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra SIC IV
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (-) pada regio epigastrium, hepar lien tidak

teraba
P Timpani seluruh regio abdomen, turgor kulit normal

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
Superior

Extrimitas inferior Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
 Diagnosis
Diagnosis
a. Asma Bronkial derajat sedang
 Tatalaksana

Terapi non- farmakologi

- Tirah baring
- Hindari faktor pencetusnya
 Tatalaksana

Nebulizer combiven 2 ,5 ml ( diulang satu kali selang 30 menit karena

pasien masih sesak)
Cefadroxil 500mg tab 2 x 1
Salbutamol 2mg 3 x 1
Ambroxol 30mg 3x1
Boleh pulang
TERIMA
KASIH